肝胆胰疾病

《肝胆胰疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝胆胰疾病（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肝胆胰疾病第一节 概述胆道系统的组成与功能胆道系统包括肝内外胆管、胆囊及奥迪（Oddi）括约肌等部分。肝内肝管起始于肝内毛细血管，其末端与 胰腺管汇合，开口于十二指肠乳头，其外有Oddi括约肌围绕。肝总管与胆囊汇合成胆总管，胆总管长约7 一 9cm,胆总管直径0.6 一 0. 8cm,大于lcm为病理性。肝管是接受肝细胞分泌的胆汁，送人胆囊。胆囊 为梨形囊性器官，其功能为储存、浓缩与输送胆汁。胆汁的生成、分泌和代谢胆汁分泌成分和功能成人每天由肝细胞、胆管分泌胆汁约800 - 1200ml。胆汁中97%是水分，其他成分是 胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酞胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、

2、无机盐、刺激因子等， 胆汁呈中性或弱碱性。胆汁的生理功能 （1）乳化脂肪，胆盐随胆汁进人肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收， 并能刺激胰脂肪酶的分泌和激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、 维生素K的吸收。 （2）胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。（3）刺激肠蠕动。 （4）中和胃酸。胆汁分泌的调节（1）胆汁分泌的调节受神经内分泌的调节。 （2）促胰液素、促胃液素、胰高血糖素、肠血管活性肤可促进胆汁分泌，促胰液素促进作用最强。（3）生长抑素、胰多肤等抑制胆汁分泌。 （4）食物中脂肪、蛋白质的分解产物可促进促胰液素和促胆囊

3、收缩素的分泌。胆囊的生理功能正常情况下，Oddi括约肌压力高于胆囊内压力，胆汁只能储存在胆囊内，当进食时，Oddi括约肌松弛， 胆汁排人十二指肠。胆囊的功能有：1浓缩胆汁24小时胆囊可接受500ml胆汁，胆囊容积40 一 60ml，胆囊粘膜可吸收胆汁中的水、钠、氯， 使胆汁浓缩5一10倍，胆囊中的胆汁胆盐、胆色素、胆固醇浓度高于肝胆汁5一10倍。2.排出胆汁胆汁的分泌是持续性的，胆汁的排出随进食而间断性排出，排出量与进食量和内容有关，一般 可剩余巧。3.分泌功能胆囊每小时分泌粘液20m1，主要是粘蛋白，对胆囊、胆管有润滑、保护作用。三、胰腺 胰腺是具有多种功能的腺体，包括内分泌和外分泌功能。内

4、分泌功能主要分泌胰岛素等，外分泌腺泡主要 是分泌胰液。腺泡分泌的胰液通过胰管与总胆管汇合，胰头就在胰管开口处。胰腺受到刺激后，可分泌大量具有特征的胰液，每天大约分泌7L，呈碱性。胰液的成分1.电解质主要含碳酸氢盐，在最大流量时，胰液中浓度可达130mmo1/L，可中和胃酸，同时激活胰酶，催 化代谢反应，此时胰腺管内的pH 3.5 -4. 0o2.蛋白质蛋白质丰富，主要由分泌的消化酶和酶原组成，酶原无活性，在肠道内被激活，有蛋白酶、磷脂 酶；这些酶呈连锁性激活。有活性的酶有脂酶、淀粉酶、核糖核酸酶。第二节 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎(acute viral hepatitis )是由多种肝炎病

5、毒引起的传染病，传染性强，传播途径复 杂，流行面广，我国发病率高。主要病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、 戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒等等。主要传播途径有病人排泄物、食物、水源、血液及制品、乳汁等。甲 型肝炎以儿童发病率高，乙型肝炎以青壮年发病率高。急性病毒性肝炎个人日常观点：日常预防？率、危害？三、急性肝炎对营养代谢的影响 (一)对蛋白质代谢的影响 急性肝炎由于大量肝细胞坏死或水肿，合成蛋白质的能力下降，肝功能下降引起脾功能亢进，白蛋白合成 降低，球蛋白相对升高；是导致水肿、贫血的主要原因。(二)对脂肪代谢的影响急性肝炎时，胆汁淤积，胆固醇合成障碍，可引起高密度脂蛋

6、白降低。 (三)对碳水化合物代谢的影响。利用率下降，糖原储存减少，糖原异生增强，肝内脂肪积聚，易发生脂 肪肝。(四)维生素、微量元素吸收利用率下降，最容易缺乏的是维生素A、维生素C、维生素E、维生素D,微 量元素主要是铁、锌和硒。四、营养治疗(一)营养治疗目的： 减轻肝脏负担，减少肝细胞损害，增强肝细胞再生，保护肝功能，提高机体免疫力。(二)营养治疗措施1急性期(1)饮食医嘱是低脂高蛋白半流或高蛋白软食。能量 126 一 147 kJ/ ( kgd)30 35 kcal/ ( kgd)，蛋白质 1 一 1. 5g/ (kgd)，脂肪占 总能量25%。(3)少量多餐，清淡，易消化，干稀搭配。(4

7、)适当增加绿叶蔬菜、水果摄人量。 (5)多饮水和果汁，促进黄疽消退。(6)禁止食用刺激性食物和调味品，绝对禁烟酒。2.缓解期(1)饮食医嘱是高蛋白高维生素软食。能量 147 kj/(kg d) 35 kcal/ (kg d)，蛋白质 1.5 -2.0g/(kg d),脂肪占总能量 25%。 (3)碳水化合物55一60，为预防脂肪肝食用单糖不超过能量的5。(4)多饮水和果汁，增加绿叶蔬菜，保持大便通畅。(5)减少或不食用油煎炸食物。五、营养治疗应注意的问题(一)根据肝功能调整能量和蛋白质摄人量，应逐步增加，保护食欲和促进消化吸收。 (二)必要时进行对比性营养评价。(三)食谱制定一定要和病人沟通。

8、(四)做好出院饮食医嘱。第三节 慢性肝炎慢性肝炎(chronic hepatitis)是由多种原因引起的、以累及肝脏损害为主的全身性疾病。肝细胞炎症 和肝细胞坏死持续6个月以上称作慢性肝炎。慢性肝炎的病因1.病毒2.化学药物食物的污染，如黄曲霉素、亚硝胺、有毒食物。有毒作业和某些药物等。 3.酒精中毒长期大量饮酒引起酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，最后导致酒精性肝硬化。4.营养不良营养不良可直接引起肝细胞的损伤，同时，营养不良也更易使肝细胞遭致有毒物质或感染的损 伤、有毒物质损伤肝细胞的基础。二、肝脏损伤对营养代谢的影响 肝脏疾病可影响全身系统和器官的正常功能和代谢。（一）糖代谢：糖耐量降低、胰岛素

9、抵抗和胰高血糖素升高。（四）微量营养素代谢紊乱由于肝脏摄取能力降低，吸收慢，转运、储存和利用都发生障碍，大部分微量 营养素都不能满足需要。（二）蛋白质和氨基酸代谢急性肝炎铜蓝蛋白和运铁蛋白下降；慢性肝炎补体、白蛋白下降；重症肝炎多种蛋白质代谢紊乱。由此引 起酶活性异常、机体免疫力下降、凝血机制障碍，易发生出血等。肝细胞损害时支链氨基酸分解代谢增强，芳香族氨基酸分解能力下降。血氨升高，易发生肝性脑病和肝昏 迷。（三）脂肪代谢胆固醇降低，甘油三醋升高。三、慢性肝病的营养治疗 营养治疗的目的：减轻肝脏负担，促进肝组织和肝细胞的修复，纠正营养不良，预防肝性脑病的发生。（一）能量 能量供给要防止能量过剩

10、和能量不足，能量过剩不仅加重肝脏负担，也易发生脂肪肝、糖尿病和肥胖。卧床病人按84 一 105 kJ/ （ kgd） 20 一 25 kcal/ （ kgd），可以从事轻度体力劳动和正常活动者 按 126 一 147kJ/ （kgd）30 35 kcal/ （kgd），酒精性肝病按 147185 kJ/ （kgd）35 45 kJ/ （kg d）。（二）蛋白质应供给充足的优质蛋白质，可提高肝内酶活性，减轻肝内炎性细胞浸润，维持氮平衡，增加肝糖原合成和 储备，利于肝组织修复，改善肝功能。蛋白质供给标准按1.5 一 2. 0g/ （ kg d）,根据肝功能及时调整。（三）糖糖对肝细胞有保护作用，充

11、足的糖也利于蛋白质的利用和组织的修复，过多的糖可引起脂肪肝、肥胖和高 血脂。适宜的量是占总能量的60一70。（四）脂肪过多脂肪可引起脂肪肝、高血脂，食物因油腻而影响食欲。适宜的量是占总能量20一25。 （五）增加含维生素和矿物质丰富的食物。四、肝炎病人的食物选择，（一）可用食物谷类、脱脂奶类、水产品、瘦肉、大豆和制品、绿叶蔬菜、水果、适量植物油。（二）不宜选食物肥肉、糕点、动物油、酒、烟、刺激性食物和调味品、粗纤维和坚硬食物。（三）烹调方法宜经常选清淡、少油、易消化吸收的烹调方法，、如拌、余、蒸炖、滑溜等；不宜选用煎炸、熏烤、腌制 第四节 肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalop

12、athy）是肝功能严重衰竭或门体分流术后出现的一系列代谢紊乱，并引起 的中枢神经系统功能失常，以神经精神症状为主的综合征。一、发病机制发病机制迄今未完全明了，大家公认的是代谢紊乱引起氨在血液中和脑中大量结聚而致的一种中枢神经系 统功能性改变，与蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。二、临床表现肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期，临床表现和大脑损伤程度轻重有关。主要有性格的改 变、行为失常、激动或淡漠少语、双手扑翼样颤抖、语无伦次、昏睡、昏迷等，还可以有出血倾向、心肾 肝综合征等。（一）治疗原则降低或防止血氨升高，促进氨等有毒物质的清除，纠正氨基酸代谢紊乱。保护大脑，预防或延缓肝昏迷的 发生。（二

13、）治疗措施1.能量供给应充足，保证大脑的能量需要，减少组织蛋白质分解，保护肝功能。（1）昏迷期：5040 一 6720kJ/d（1200 1600kcal/d），完全由葡萄糖供给，停用蛋白质，补充多种维生素，可经鼻饲或静脉供给。葡萄 糖可减少组织分解、降低血氨。促进氨与谷氨酸合成谷氨酸胺，提供代谢需要的能量。（2）复苏后：6300 一 8400 kJ/d（1500 一 2000kcal/d）左右。2.蛋白质基本原则是采用低蛋白饮食，根据病情谨慎调整。植物蛋白可提供支链氨基酸，还能增加排便量， 减少氨的吸收。但长期无优质蛋白质，影响肝组织的修复，在控制蛋白质摄人总量的前提下，植物蛋白质 和动物蛋

14、白质可交替食用。（1）昏迷期：停用蛋白质，是治疗肝功能衰竭和肝昏迷的重要措施，但不宜停用过久，长时间不供给蛋白 质，内源性蛋白质分解增加，也可以升高血氨。（2）复苏后：20 一 30g/d，如病情稳定3天后可试探性增加，每天增加log，直到50g/d，禁用动物蛋白 质。血氨轻中度升高如无神经精神症状者0.5g/（kg d）,病情好转后，逐步增加，直到50g/d左右。应选择 产氨少，含支链氨基酸丰富的食物，请参考表 6-7-1 和表6-7 一。选择富含支链氨基酸的食物，因肝昏迷病人血中支链氨基酸水平下降，使支链氨基酸与芳香族氨基酸比值 由正常的 3.03.5 下降至 1.0 以下。黄豆、牛奶内富

15、含支链氨基酸，而芳香族氨基酸含量较少，对恢复患 者氨基酸代谢平衡有一定的作用3.脂肪占总能量 20% -25%，宜选植物油。4.碳水化合物占总能量 60% -70%。5.维生素注意补充富含维生素 B 族、维生素 C, 维生素 A, 维生素 E, 维生素 K, 叶酸、泛酸、烟酸等。 6水和矿物质应注意出人水的记录，腹水者应减少食盐摄人量，应采用低盐饮食或低钠饮食，食盐4g/d。7.禁食粗糙、坚硬、含粗纤维丰富、刺激性的食物。8.预防便秘，蔬菜应加工成蔬菜泥进食，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。9.少食多餐，每日5-6餐。10.食物制作清淡少油、软烂、少渣、易吞咽。11. 昏迷病人可采用鼻饲或胃肠外营养。第五节 胆石病胆石病（cholelithiasis）是指胆道系统任何部位发生结石的一种疾病。 胆囊炎和胆石症胆囊炎和胆结石是消化系统常见疾病，二者常同时存在， 互为因果 。 由于中国、日本等国家的饮食习惯与西方国家有显著区别，故胆石的性质与西方国家也有显著的