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附件 2：东莞市学生健康卡学校名称：姓名班级现住址性别填报日期：籍贯联系电话寒假期间是否离莞无离莞有离莞最近一次何 时返回东莞离莞行程安排月月月日至日至日至月月月日到日到日到离莞及返回时乘坐何种交通工具（列 车班次、航班、客运车、自驾车等）目前，学生本人身体健康状况近 14 天内，学生有无出现以下情况？健康，无症状发热（37.3 度以上） 咳嗽 气促 乏力 其他症状发热（37.3 度以上） 咳嗽 气促 乏力 以上都无近 14 天内，同住家庭成员有无出现以 发热（37.3 度以上） 咳嗽 气促 乏力下情况？近 14 天内，学生及同住家庭成员是否 接触过确诊病例、疑似病例或无症状 感染者？以上都无有没有本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因 隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适 情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等，我同意康复后方可返校，或及时到校接受学 校按照相关规定采取的管控措施。家长（监护人）签名：备注：1. 此表于开学返校当天提交给班主任老师；2. “近 14 天”是指开学的前一天起，往前计算 14 天；3. 如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后方可申请返回学校；4. 请准备好返莞的车票、机票等备查。
