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1、甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内 分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，以及不 同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危相、昏迷 甚至危及生命。甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为原发性甲亢（突眼性甲状腺肿），继发性甲亢，高 功能腺瘤。原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病，继发性甲亢较少见，由结节性甲 状腺肿转变而来。甲状腺功能亢进症是一种较难治愈的疑难杂症，虽不是顽症，但由于甲状 腺激素分泌过多而引起的高代谢疾病。本病的发生系由多种原因引起甲状腺功能亢进使得甲状腺滤泡细胞中
2、的甲状腺素过量进入 血液中循环所致。以及各种精神刺激（悲伤、愤怒、惊吓、恐惧等）造成神经系统（尤其是 下丘脑-垂体-甲状腺轴）功能紊乱时发生甲亢的重要因素。本病肯定系自身免疫性疾病,但其发病机制尚未完全阐明。其特征之一是血清中存在具有能 与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其 功能并引起组织的增生，但它的作用缓慢而持久。因而取名为甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI） 或甲状腺刺激抗体（TSAb）等，临床上统称为TSH受体抗体（TRAb）,为本病淋巴细胞分 泌的IgG,q其对应的抗原为TSH受体或临近甲状腺细胞质膜面的部分，当TSI与甲状腺细 胞结合时， TS
3、H 受体被激活，以致甲状腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿，其作用 与TSH作用酷似。现认为自身抗体的产生主要与基因缺陷相关的抑制性T淋巴细胞（Ts） 功能降低有关。Ts功能缺陷导致辅助T细胞不适当致敏，并在可能由于病毒感染引起的白 介素1和白介素2作用的参与下使B细胞产生抗自身甲状腺抗体。单独免疫监护缺陷不足 以解释某些特异免疫病变，还需要联系到基因型阶联机制。甲亢饮食一 、饮食原则 1高热量：结合临床治疗需要和患者进食情况而定，一般较正常增加50%-70%，每人每天可供给3000-3500Kcal热量。2. 咼蛋白：一般每人每天每公斤体重1.5-2g蛋白质。3. 高维生素：主要补充B族维
4、生素和维生素C4. 适量矿物质：主要为钾、镁、钙等5忌碘：碘是合成甲状腺素的一个重要元素，在一定量的限度内，甲状腺素的合成量 随碘的剂量的增加而增加，如果剂量超过限度，则暂时性抑制甲状腺素的合成和释放，使病 人症状迅速缓解，但这种抑制是暂时性的。如果长期服用高碘食物或药物，则甲状腺对碘的 “抑制”作用产生“适应”，甲状腺素的合成重新加速，甲状腺内的甲状腺素的积存与日俱 增，大量积存的甲状腺素释放到血液中，引起甲亢复发或加重。同时，甲亢病人的很多检查 如摄碘率、I131治疗前需禁碘。二、注意事项1少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。2. 补充充足的水分，每天饮水2500ml左右，忌咖啡、浓茶等
5、兴奋性饮料。3适当控制高纤维素食物，尤其腹泻时。4. 注意营养成分的合理搭配。5. 禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。6. 进食含钾、钙丰富的食物。7. 病情减轻后适当控制饮食。手术治疗方法（一）治疗方法与适应症 甲状腺次全切除术后复发率低，但手术为破坏性不可逆治疗，且可引起一些并发症，应 慎重选择。适应证为： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不能不愿长期服药者； 甲状腺巨大或有压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢。不适合手术治疗方法者有：浸润性突眼者；严重心、肝、肾、肺合并症，全身情况 差不能耐受手术者；妊娠早期（前3个月）和晚期（后3个月）；轻症病人预计药物
6、治疗方 法可缓解者。（三）术前准备及其重要性：甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备 及其重要。1.首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠 者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给 与心得安或奎尼丁治疗。2术前检查：除全面的体格检查外，还应包括：测定基础代谢率，T3T4检查及131 碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。喉镜检查，确定声带功能。心电图检查，并 详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片， 并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压
7、程度。3. 药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。如病人基础代谢率高，可用 硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。此类药物能阻止碘的有机化过程，使 氧化碘不能与酪氨酸结合。另外，其本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲状 腺素的合成，并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大 和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物 后必须加用碘剂。在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（1 ugol氏液），每日3 次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量35日。碘剂对增生状态 的甲状腺的作用在于
8、在最初2448小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水 解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩 小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐 受或不起显著作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安使用剂量每6小时给 药一次，口服、每次4060毫克。心得安半衰期36小时。因此，最末一次口服心得安要 在术前12小时；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安47日。心得安是一 种B受体阻滞剂,可选择阻滞靶组织的B受体对儿茶酚胺的作用,抑制肾上腺素能活力增进， 降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改
9、善。心得安不能抑制甲状腺素释放。近年来，有人主张完全单用心得安作甲亢的术前准备。优点是：一方面可缩短术前准备 时间，另方面并不影响甲状腺功能，术后立即能了解甲状腺残留部分的功能状态。但多数学 者认为：应用心得安的适应症仍应限于上述病例，也就是对碘剂不起显著作用的病例，且仍 应与碘剂联合应用，完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人的术前准备。（四）手术时机的选择： 经上述药物准备2-3周后。甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90 次以下，早、中、晚脉率波动不超过10 次/分,基础代谢率在+20% 以下或T3T4值在正常范围。腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进
10、行手术。需要说明，“适当的手术时机”诚然一般以基础代谢率接近正常与否来决定，但亦不完 全以此为标准，应同时参考全身情况，尤其是循环系统的改善情况。脉率的降低，脉压的恢 复正常等，常是适当手术时机的重要标志。（五）甲状腺次全切除术要点：1. 麻醉：局部麻醉在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经 损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏 负担，则应考虑气管内麻醉。2手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。离胸骨上缘两横指处做切口，横断 或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙，即可分离出甲状腺体。充分显露 甲状腺腺体。结扎、切断甲
11、状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结 扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。这样，不但 可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相 互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。切除腺体的多少， 应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的 8090%，每侧残留腺体以如成人 拇指末节大小为恰当。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外， 必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺 峡部亦需予以切除。术中要严密止血，对较大血管（如甲
12、状腺上动、静脉，甲状腺中、下 静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流2448 小时，以便及时引 流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。3.加强术后观察和护理，密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化。术后继续服 用复方碘化钾溶液，每日 3次，从16滴开始，逐日逐次减少1 滴。如术前合用心得安作术前准备，术后继服心得安47日。病人应取半卧位，以利呼吸及切口引流。帮助病人排痰，床旁放置气管切开包及手套,以备万一病人窒息时及时做气管切开。（六）术后主要并发症：1术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后 48 小时内。常见原 因为切口内出血压迫气管。主要是
13、手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。喉头 水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。术后气管塌陷。是气管壁长期受 压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀， 引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情 况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。2喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才 出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经
14、，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损 伤多为暂时性，经针刺、理疗等治疗后，一般可在36个月内逐渐恢复。一侧喉返神经损 伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展， 但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需 做气管切开。3喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔 细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带 松弛，音调降低。分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉 粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是
15、饮水时，就可引起误咽而呛 咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。4手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲 状旁腺功能不足，引起手足搐搦。症状多在手术后12日出现。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴心前区的 重压感；重者发生面肌和手足的搐搦（一种带疼痛性的痉挛）。每日可发作数次，每次 10 20 分钟，甚至数小时，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。晚期常继发双 眼白内障。在不出现搐搦的间歇期间，神经肌肉的应激性明显增高，如果在耳前叩击面神经、颜面 肌肉即发生短促的痉挛（ chrostek 征）、如果用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦 （Trou
16、sseau 征）。血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。治疗：发作时立即静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服葡萄糖酸钙或 乳酸钙24克，每日34次。同时加用维生素D2,每日5万10万单位，以促使其在肠 道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降 低神经、肌肉的应激性。近年，同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。5甲状腺危象：发病原因迄今尚未肯定。过去认为：甲状腺危象是手术时过度挤压了 甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。但是患者血液中的甲状腺激素含 量并不一定高。因此，不能简单地认为甲状腺危象是单纯地由于甲状腺激素在血液中过多地 结果。近年来则认为：甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的，甲亢时肾上腺
