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1、西医诊断学复习资料全集问诊:是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程,又称为病史采集.问诊技巧:从礼节的交谈开始问诊一般由主诉开始,逐步有目的有层次有顺序的询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语注意及时核对疑问.问诊的内容:(一)一般项目:姓名,性别,年龄,民族,婚姻,地址,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者及可靠程度等.(二)主诉:为患片感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因.(三)现病史:是病史中的主体部分,它记述患者患病后的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.1起病情况与患病的时间2主要症状的特点3病因与诱
2、因4病情的发展与演尘5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况(四)既往史:包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病,外伤手术,预防注射,过敏,特别是与现病有密切关系的疾病.(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)家族史症状:是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变. 体征:是指医师或其他人能客观检查到的改变. 发热:正常人体温一般为3637左右机制:一、多数患者的发热是由于致热源所致,致热源包括外源性和内源性两大类.(1)外源性致热源,如微生物病原体及其产物.(2)内源性致热源,又称白细胞致热源.通过血脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点。二、非致热原性发热。病
3、因与分类:1感染性发热2非感染性发热.(1)无菌性坏死物质的吸收(2)抗原抗体反应(3)内分泌代谢障碍(4)皮肤散热减少(5)体温调节中枢功能失常(6)自主神经功能紊乱常见的功能性低热有:原发性低热感染后低热夏季低热生理性低热(一)发热的分度:低热37.338,中等度热38.139,高热39.141,超高热41以上(二)发热的临床过程及特点:发热的临床经过一般分为以下三个阶段1体温上升期(骤升型,缓升型)2高热期3体温下降期(骤降,渐降)热型:稽留热:常见于大叶性肺炎,斑疹伤寒及伤寒高热期弛张热:又称败血症热剧.体温常在39以卜,波动幅度大,24小时内波动范围超过2,但都正常水平以上.常见于败
4、血症,风湿热,重症肺结核及化脓性炎症间歇热:见于疟疾,急性肾盂肾炎波状热:体温逐渐上升至39以上,数天后逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次.见于布鲁菌病回归热:体温急骤上升至39以上,持续数天后逐渐下降至正常水平,高热和无热期持续若干天规律*替一次.见于回归热,霍奇金病,周期热不规则热:见于肺结核,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎.皮肤粘膜出血:临床表现血小板减少出血的特点为同时有出血点,紫癜和瘀斑,鼻出血,牙龈出血,月经过多,血尿及黑便等,严重可导致脑出血.水肿(1)心源性水肿主要是右心衰竭的表现.水肿特点是首先出现于身体下垂部位,颜面部一般
5、不肿.水肿为对称性,凹陷性.(2)肾源性水肿可见于各型肾炎和肾病.钠,水潴留是肾性水肿的基本机制.水肿特点是疾病早晨起床时有眼睑和颜面水肿,以后发展为全身水肿,常有尿改变,高血压肾功能损害的表现.(3)肝源性水肿门脉高压症,低蛋白血症,肝淋巴液回流障碍,继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制.肝硬化在临床主要有有肝功能减退和门脉高压两方面表现.(4)营养不良性水肿(5)其它原因的全身性水肿粘液性水肿,经期前紧张综合征,药物性水肿,特发性水肿及其它见于妊娠中毒症,硬皮病等咳嗽的性质咳嗽无痰或痰量甚少,称于性咳嗽,见于急性咽喉炎,急性支气管炎初期,胸膜炎,喉及肺结核,二尖瓣狭窄,原发性肺动
6、脉高压等.咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽,见于慢性支气管炎,肺炎,肺脓肿,支气管扩张症,空洞型肺结核,支气管胸膜瘘等.左心衰竭,肺结核夜间咳嗽明显,可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口排出者.咯血呕血鉴别1病因肺结核,支气管扩张症,肺炎,肺脓肿,肺痈,心脏病等；消化性溃疡,肝硬化,急性糜烂出血性胃炎,胆道出血等2出血前症状喉部痒感,胸闷,咳嗽；上腹不适,恶心,呕吐等3出血方式咯出；呕出,可为喷射状4血色鲜红；棕黑,暗红,有时鲜红5血中混有物痰,泡沫；食物残渣,胃液6反应碱性；酸性7黑便除非咽下,否则没有；有,可为柏油样便,呕血停止后仍持续数日8出血
7、后痰性状常有血痰数日；无痰病因与机制引起咯血的原因很多,以呼吸系统和心血管疾病为常见.1支气管疾病常见的有支气管扩张症,支气管肺癌,支气管结核和慢性支气管炎2肺部疾病3心血管疾病急性肺水肿及急性左心衰竭,咯浆液性粉红色泡沫样血痰4其它病临床表现咯血量每日咯血最在100ml以内为小量,100500ml为中等量,500ml以上为大量.大量咯血主要见于肺结核空洞,支气管扩张症和慢性肺脓肿,支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血,少有大咯血.胸痛部位心绞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下,疼痛常放散至左肩,左臀内侧,达无名指与小指,亦可放散于左颈与面颊部,误认为牙痛.肺尖部肺癌以肩部,
8、腋下痛为主,向上肢内侧放射.发绀又称紫绀,是指血液中还原血红蛋白增多,使皮肤,粘膜呈青紫色的表现.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含趾增多所致.当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过5()gL时,皮肤粘膜即可出现发绀.病因和临床表现1血液中还原血红蛋白增多(1)中心性发绀:特点全身性的,如分流量超过心输出量的13时,即可引起发绀.(2)周围性发绀:此类发绀是由于周围循环血流障碍所致,发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位(3)混合性发绀:见于心力衰竭2.血液中存在异常血红蛋白衍化物呼吸困难发生机制1肺源性呼吸困难(1)吸气性呼吸困难:特点是吸气费力,显著困难,吸气时胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙明显凹陷,
9、称“三凹征”喉部疾患,如急性喉炎,喉水肿,喉痉挛,喉癌,白喉,会厌炎等；气管疾病,如气管肿瘤,气管异物或气管受压(甲状腺肿大,淋巴结肿大或主动脉瘤压迫等)；(2)呼气性呼吸困难；(3)混合性呼吸困难.2心源性呼吸困难发作时,病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒,被迫坐起,惊恐不安,伴有咳嗽,轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻,缓解；重者高度气喘,面色青紫,大汗,呼吸有哮鸣声,咳浆液性粉红色泡沫样痰,两肺底部有较多湿性啰音,心率增快,有奔马律.此种呼吸困难,又称“心源性哮喘”常见于高血压性心脏病,冠状动脉性心脏病(冠心病),风湿性心瓣膜病,心肌炎和心肌病等.3中毒性呼吸困难4神经精神性呼吸困难5心脏病
10、呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管,胃,十二指肠,肝,胆,胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经门腔呕出.呕血的原因甚多,但以消化性溃疡引起最为常见,其次为食管或胃底静脉曲张破裂,再次为急性胃粘膜病变,因此考虑呕血的病因时,应首先考虑上述三种疾病.临床表现上消化道出血病人除有呕血及黑便外,其他表现视其出血量的多少而异,出血量为10一15的血容量时,除头晕,畏寒外,多无血压,脉搏等变化；出血量达血容量的20以上时,则有冷汗,四肢厥冷,心慌,脉搏增快等急性失血症状.若出血量在30血容最以上,则有急性周围循环衰竭的表现,显示脉搏频数微弱,血压下降,呼吸急促及休克等.腹
11、痛部位般腹痛部位多为病变所在部位.如胃,十二指肠疾病,急性胰腺炎,疼痈多在中上腹部；胆囊炎,胆石症,肝脓肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎疼痛在右上腹McBurney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部.膀胱炎,盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部.腹泻指排便次数增多,粪质稀薄,或带有粘液,脓血或未消化的食物,腹泻可分为急性与慢性两种超过两个月者属慢性腹泻.黄疸是山于血清中胆红素升高致使皮肤,粘膜和巩膜发黄的症状和体征,胆红素在171342umol/L,临床不易察觉,称为隐性黄疸,超过342umol/L(20mgd1)时出现黄疸.1溶血性黄疸临表:一般黄疸为轻度,是浅柠檬色
12、,急性溶血时可有发热,寒战,头痛,呕,止,腰痛,并有不问程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色),严重者叮有急性肾功能衰竭.慢性溶血多为先天性,除伴贫血外尚有脾肿大.实验室检查血清TB增加,以UCB为主,CB基本正常2肝细胞性黄疸临床表现皮肤,粘膜浅黄至深黄色,疲乏,食欲减退,严重者可有出血倾向.实验室检查血中CB与UCB均增加,黄疽别肝炎时,CB增加幅度多高于UCB.3胆汁淤积性黄疸临床表现皮肤呈晴黄色,完全阻塞者颜色更深,甚至呈黄绿色,并有皮肤瘙痒及心动过速,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色.实验室检查血清CB增加,尿胆红素试验阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高
13、.4先天性非溶血性黄疸血尿离心沉淀后的尿液,镜检下每高倍视野有红细胞3个以上,即为血尿.血尿轻症者尿色正常,须经显微镜检查方能确定,称显微镜血尿,重症者尿呈洗肉水色或血色,称肉眼血尿.正常成人24小时尿量平均约为1500ml.如24小时尿量小于400ml,或每小时尿量小于17ml,称为少尿.如24小时尿量超过2500ml者称为多尿意识障碍可有下列不同程度的表现.1嗜睡2意识模糊3昏睡4昏迷可区分三阶段(1)轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声,光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应.角膜反射,瞳孔对光反射,眼球运动,吞咽反射等可存在.(2)中度昏迷:对围事物及各种
14、刺激均无反应,对于剧烈刺激或叮出现防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动.(3)深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应.深,浅反射均消失.体格检查的基本方法有五种:即视诊,触诊,叩诊,听诊和嗅诊.视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法.视诊可观察,患者一般状态和许多全身性的体征,如发育,营养,体型或体质,意识,表情,体位,姿势和步态等.触诊是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法.触诊应用的范围很广,遍及身体各部,其中以腹部的触诊尤为重要.浅部触诊法是以一手轻放于被检查的部位,利用掌指关节和腕关节的协凋动作,轻柔地进行滑动触摸.浅部触诊适用于体表浅在病变,关节,软组织以
15、及浅部的动脉,静脉,神经,阴囊和精索等.强直多由腹肌痉挛所致,并存在腹膜激惹现象,腹肌强直可为弥漫性如全腹膜炎；或为局限性如阑尾炎或胆囊炎.当全腹膜炎时腹肌高度紧张可呈板状腹.深部触诊法主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变.1深部滑行触诊法该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查.2双手触诊法用于肝,脾,肾和腹腔肿物的检查.3深压触诊法4冲击触诊法此法一般仅用于大量腹水患者肝脾的触诊.叩诊是用手指叩击身体某部表面,使之震动而产生音响,经传导至其下的组织器官,然后反射回来,被检查者的触觉和听觉所接收,根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常.1间接叩诊法对范围小位表浅的疾病或
16、脏器,宜采用轻叩诊法,如确定心,肝的相对浊音界；范围大位较深需用中等强度叩诊法,如确定心,肝的绝对浊音界叩诊音临床上可分为清音,过清吾,鼓音,浊音和实音.1清音为频率约100128次秒,振动持续时间较长的音响.是正常肺部的叩诊音.提示肺组织的弹性,含气量,致密度正常.2鼓音其音响较清音强,振动持续时间亦较长,在叩击含有大量气体的空腔器时出现.正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时.病理情况下常见于肺内巨大空洞,气胸和气腹等.3过清音介于鼓音与清音之间的一种音响,音调较清音低,音响较清音强,极易听及.正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音,临床上常见于肺组织含气量增多,弹性减弱的疾患,如肺气肿.4浊音为音调较高,音响较弱,振动持续时间较短的叩诊音,除音响外,扳指所感觉到的振动亦弱.
