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1、第二章 护理评估第三章 患者入院/转床（院）/出院护理第五章 支持生理功能的护理第六章 支持内环境稳定的护理第七章 给药法第八章 引流管护理第十章 急救护理技术第十一章 安全护理第十二章 医院感染防控技术第二章 护理评估第一节：护理评估原则1、在护理评估工作中，护士应遵循 整体护理责任制 ，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3新)2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从 评估 开始。(P3新)3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立 评估目标 、明确 评估重点 、跟进 评估结果 。(P3新)4、评估应体现 整体性 ，关注
2、患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及性等。(P3新)5、评估应具有专科性和前瞻性，预知 潜在问题 和 并发症。(P3新)6、评估的内容和重点包括：患者的疾病和并发症护理相关的 主诉 、 症状 、体征 、 体格检查 、实验室和影像学检查结果。(P3新)7、 评估 贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)8、入院的首次护理评估与记录应在 8小时 内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3不同点)9、评估的对象包括：患者 、家属（照顾者）(P3新)、操作者 、环境 、设施 、用物 等。10、常用的评估方法有： 交谈法 、 观察法 、 量表评定法 、 指标
3、筛查法(P3新)等。11、评估过程中在为异性的身体检查，应有 第三者在场 。(P3新)12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与 护理目标 、 护理计划 和 护理措施 及 护理结局 或患者结局的一致性。(P3新)第二节生命体征平估一、体温测量与评估1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4新)2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温 4 次，连续3天，3天后体温正常者改为每天 2 次，手术患者术前一天20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日2次，高热患者应每 4 4 次，降至正常水平3天后每日2次。(P4新、不同点)3、测量体温前3
4、0min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。(P4)4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需30min重测体温。(P4) 5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至35摄氏度以下。(P4新)6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计3 min。(P4)7、测量肛温时用肛表插入肛门3-5 cm，固定放置3 min。(P4前后不一)8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量10min。(P4)9、腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)10、高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色
5、空心圆圈表示。(P6)11、体温不升时，在35 摄氏度以下纵格栏用黑蓝 笔写体温不升。(P6)12、当腋下温度超过37摄氏度或口腔温度超过37.5摄氏度，一昼夜体温波动在1摄氏度以上为发热。13、以口温为例，发热可分为：低热为：；中等热：，常见于急性感染；高热：，常见于急性感染；超高热：摄氏度以上，常见于中暑。(P5新)14、机体最高的耐受体温为：摄氏度，体温达到43摄氏度时很少能存活。(P5)、15、直肠温度持续升高超过41摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5新)16、高热42摄氏度以上持续2-4小时可导致休克及其他严重并发症。(P5新)17、当体温低于摄氏度时谓之体温不升。(P5新)18、低体
6、温的致死温度：23-25摄氏度。(P5新)19、腋下有创伤 、手术 、炎症 、出汗较多 、极度消瘦 的患者不宜测腋温。(P6)20、测量体温的部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等，婴幼儿还可采取 颈动脉 或 腹股沟 。(P6)二、皮温测量与评估19、正常皮温值为33-35摄氏度，与邻近组织的皮温差为1-2摄氏度。P7与P65表述为皮温差1-2摄氏度。20、选择合适的评估皮温的时机，局部烤灯治疗时，停止照射30min后测量皮温。有敷料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。(P7)21、测量皮温的室温要求为30-32摄氏度。(P7不同点)22、测量方法为：手持皮温计，测量探头以自热重力置患
7、侧部位，测量5 min，读出皮温值，以同样方法测量健侧皮温。(P7)23、测量皮温时应做好“五定”：定仪器、定量程、定部位、定时间、定力量。(P7)24、护士应评价患者给予治疗后或其他干预措施后的皮温变化，每46h测量并观察皮温1次。(P8新)25、皮温差大于2-3摄氏度时，提示有血管危象，如相差大于3-5摄氏度，则表示血液循环严重障碍。应观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过高或过低。(P8新)26、测量皮温时，对照皮肤部位选择患肢对侧对应位置或同侧皮肤20cm内。(P8)三、脉搏的测量与评估1、脉搏的频率受年龄、性别、活动、情绪等生理变化的影响。(P11新)2、为婴幼儿测量生命体
8、征时，应先测量脉搏，后测量体温和血压。(P12新)3、测量脉搏前若有剧烈运动、情绪激动、哭闹等，应在休息15-30分钟后再测量。(P12新)4、评估测量脉搏部位皮肤的情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎肢体、伤口等部位测量脉搏。(P13)5、异常脉搏、心律失常、危重病人测量脉搏的时间应为1分钟。(P12不同点)6、心脏病、心律不齐、使用洋地黄类药物的患者或2岁以下儿童测心率代替测脉搏。(P12新)7、脉搏短促的记录方式为：心率/脉率/min(P12新)8、常见的病理性脉搏：速脉见于发热、大出血等患者。缓脉见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。洪脉多见于高热、甲状腺功能亢进患者。丝
9、脉见于心功能不全、大出血、休克等患者。(P13新)9、正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔可出现间歇脉。(P12新)10、每隔一次正常搏动后出现一次过早搏动称为之二联律。二联律、三联律多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。(P13新)11、在单位时间内脉率少于心率、快慢不一、强弱不等、极不规则称为脉搏短绌。见于心房颤动患者。(P13新)12、触摸脉搏时感觉管壁变硬失去弹性，呈迂曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，常见于动脉硬化患者。(P13新)13、测量脉搏频率的同时，还应注意脉搏的节律、强度、紧张度和弹性。(P13不同点) 14、测量脉搏部位应选择浅表、靠近骨骼的大动脉处，如挠动脉、股动
10、脉、颈动脉。(P13)四、 呼吸测量与评估1、呼吸由3个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。(P14新)2、正常成人在安静状态下呼吸频率为16-20次/每分。(P14)3、呼吸与脉搏的比例为1：4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。(P14新)4、操作者测量呼吸时根据患者呼吸 频率 、 节律 、 深度 、 声音 以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机、频率等。(P16不同点)5、危重患者呼吸频率微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维吹到情况，计数1min。(P14)6、机械通气患者在体温单第一栏35摄氏度以下纵格内用黑笔注明“ 辅助呼吸 ”。
11、(P14新)7、呼吸频率超过24次/min为呼吸增快（气促），呼吸频率低于12次/min为呼吸过缓。通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增加3-4次/min。呼吸过缓常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。(P14新)8、潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停可持续5-30s后又出现上述状态的呼吸，周而复始。多见于中枢神经系统疾病。(P15新)9、有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替为间断呼吸也称毕奥呼吸，常于临终前发生。(P15新)10、吸气性呼吸困难所表现的三凹症包括胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显的凹陷。(P15新)五、无创
12、血压的测量与评估1、脉压是收缩压与舒张压之差，成人正常收缩压为90139mmhg，舒张压为6089mmhg，脉压为3040mmhg。(P17新)2、形成和影响血压的因素包括心脏每搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性作用、循环血量和血管容量。(P17新)3、入院时、入院次日、术前一天及送手术前常规测量血压。(P17不同点)4、住院期间患者每周测量血压一次。(P17)5、高血压、危重患者需要密切监测血压变化，连续测清晨血压以作对照。(P17新)6、测量血压一般选择部位为右上臂。(P17新)7、选择合适的测量体位，一般取卧位或坐位，被测肢体肱动脉与心脏、血压计“0”点应在同一水平。(P17
13、)8、测量血压听不清或有异常时，将水银柱降到“0”点或电子血压计气体放完，间隔12min重新测量。(P17)9、测量体温前要求患者安静休息510min。(P17新)10、排除影响血压客观值的因素，若患者吸烟、喝咖啡、进食、运动、洗澡、情绪激动、紧张等，需让其休息30min 后行血压测量。(P17)11、为确保血压测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。(P17)12、血压可以mmhg（毫米汞柱）或kPa（千帕斯卡）为计量单位。两者的换算公式为：1kPa=；1mmhg=。(P18新)13、基础血压是 指清晨未起床前的安静状态，人体产生的能量只维持基本的生命活动是所测的
14、血压 。(P18新)14、肱动脉测量法中测量血压时臂带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘距肘窝23cm。(P19新)15、测量血压时充气至肱动脉搏动音消失，再升高2030cmhg，以4mmhg/s左右的速度放气。(P19新)16、当听诊器听到第一声搏动音时，汞柱所指刻度为收缩压读数；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数。(P19新)17、应用腘动脉测量血压法中，患者应取仰卧或侧卧位，露出大腿部，将下肢袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm。(P19新)18、若手臂位置高于心脏水平、袖带过宽、过紧等测得血压值偏低；若被测手臂位置低于心脏水平、袖带过窄、过松等测得血压值偏高。(P19新)19、主动脉夹层患者应测四肢血压，以较高一侧为准。(P19新)20、首次确诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准。(P19新)六、中心静脉压监测与评估1、中心静脉压的正常值为612cmH2O。(P23不同点)2、中心静脉压1520cmH2O，提示有明显的心力衰竭，且有发生肺水肿可能。(P23新)6、中心静脉压高10cmH2O、血压高，提示输液过快或心脏射血功能不全。(P23新)7、中心静脉压低6cmH2O、血压低，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆。(P23新)8、中心静脉压监测置管部位应每37天换药1次，有渗血、敷
