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1、麻醉科手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前
2、知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程（一）术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清
3、洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“”打“”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。医疗缺陷分级标准及医
4、疗质量责任追究制度为了提高医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量管理，严防差错和医疗事故，便于有关责任人员吸取教训，保障病人及医院的合法权益，为患者提供安全、可靠、质优的医疗服务特制定本制度。一、医疗不合格项目分类1、医疗缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对病人、医院的影响程度，可分为轻、中、重三度：重度缺陷：事件性质十分恶劣，或严重影响病疗效或致功能障碍、残废、死亡等严重不良后果。中度缺陷：事件性质恶劣，或影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。轻
5、度缺陷：对医院或和患者不造成影响或对有轻微影响而无不良后果。2、医疗事故。二、医疗不合格项性质的认定1、各科建立差错事故登记报告制度，发生或发现医疗差错时，当事人或发现人应采取断然措施，防止扩大，及时解决，事后科室及时组织讨论，明确责任和性质，总结教训，提出处理意见，实事求是地填写登记差错事故登记本，并定期填表，每月5号前上报医务科，特殊情况应立即上报。2、科室认定有困难，或当事人、科室不服医务科认定的，由医务科组织学术委员会专家或交院长办公会进行认定，分析原因，明确责任，严肃处理。3、医疗质量工作检查中发现的医疗缺陷或医疗差错，由医务科认定。4、承担认定工作的院学术委员会的委员，应由专业相关
6、5人以上单数组成。5、医疗事故的认定通过鉴定的由医学会鉴定，未发生纠纷或虽发生纠纷但未申请鉴定的由院学术委员会认定。 三、医疗缺陷分级标准（一）诊断缺陷重度缺陷（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；（5）主要疾
7、病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者；（二）治疗缺陷重度缺陷：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程。轻度缺陷（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治
8、疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。（三）抢救缺陷重度缺陷（1）抢救不及时导致延误抢救时机；（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；中度缺陷（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。（四）手术缺陷
9、重度缺陷（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。中度缺陷（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；（5
10、）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷（1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。（五）麻醉缺陷重度缺陷（1）麻醉科医生临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。中度缺陷 （1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高
11、，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。（3）因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；轻度缺陷（1）麻醉不全，严重影响手术进行。（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。（六）手术室缺陷重度缺陷（1）因未严格查对，术中输错血或用错药。（2）接送患者或手术前、后坠车、坠床。（3）因交接班不严而误用未消毒物品。（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者。（5）值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行。中度缺陷（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，增加探查次数而延长手术
12、时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）。（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。轻度缺陷（1）手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡者。（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。（七）临床科室轻度缺陷（1）应邀会诊科室接到普通会诊通知单24小时内内未到申请科室会诊者。（2）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。中度缺陷（1）应邀会诊科室接到急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者。（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者。（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，必要的辅助检查不及时而导致误诊者。（4）未记录有药物过敏史，或
13、漏开过敏试验，而导致误用过敏药物。（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。重度缺陷：（1）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。（2）各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺，内窥镜检等），未按诊疗规范进行，发生并发症。（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者。（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果。（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延误诊治者。（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。（7）用药过程
14、中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术。（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者。（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者。（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行。（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的。（14）急诊、危重患者会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。四、责任追究(一)医疗缺陷医疗缺陷的定性与处理，应先由缺陷发生科室根据本规定所定缺陷标准评定，再由医务科审查后确定，并报院部落实。科室隐瞒不报者，追究科室负责人责任。若缺陷引发医疗纠纷或医疗事故，将按医院防范、处理医疗事故预案执行。经查证属实后，重度缺陷扣当事人工资200元，中度缺陷扣当事人工资100元，轻度缺陷扣当事人工资50元。（二）医疗事故按宣医字200817号文件医疗纠纷(事故)接待及处理办法执行。
