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1、主 诉 :双耳听力下降 1 月余，加重伴头痛 3 天。现病史:患者自诉 1 月前，感冒初愈后出现双儿听力下降，偶有脓性分泌物流出及外耳道疼 痛，在当地诊所就诊，诊断为“中耳炎”，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作，再 经抗炎治疗好转，具体不详，无头痛，无恶心、呕吐。3 天前患者因感冒再次出现上述症状， 伴有头痛、咽痛、怕冷症状，自服感冒药后效果欠佳，患者自觉听力较前下降，为进一步诊 治，近日来我院就诊，我院以“化脓性中耳炎”收住院，自发病以来，患者神志清，精神尚 可，饮食及睡眠尚可，大小便正常。既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史， 否认外伤及手术
2、史，预防接种史不祥。个人史:生长于原籍，无疫区及流行病区居住史，无放射线及特殊毒物接触史，生活规律， 无特殊不良嗜好。婚育史:。月经史:,痛经:无,血块:无 家族史:否认家族性遗传疾病史。 望、闻、切诊：头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，怒则更甚，或夜眠不安，胸胁胀闷，大便 秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。体格检查T:37.0CP:84 次/分R:20次/分BP:90/60mmHg 患者发育正常，营养可，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄 染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形及 瘢痕，无压痛和结节，头发润泽，分布均匀。眉毛无脱
3、落，眼睑及颜面无浮肿，无下垂和闭 合困难，眼球运动自如，无突出、斜视,运动自如，无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角 膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，无结节，外耳道无分 泌物，无耳屏，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正 常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。 齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、舌苔薄，舌质红，咽部无充血，扁桃体无 肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居 中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动度对
4、称，语 颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位 于左锁骨中线第五肋间内0.5cm，心律：84次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻 及心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律齐，无奇脉或脉搏短拙、水冲脉，血管弹性正常，脉 率84次/分。无毛细血管搏动和枪击音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲 张，腹部无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝、脾肋下未及，双 侧肾区、输尿管走形区无压痛、叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/分。脊柱四肢无畸 形，四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反 射未引出
5、 专科情况:双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧骨膜紧张部未见穿孔， 鼓室内无新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛。辅助检查:心电图示：大致正常心电图。 病历摘要:患者，岁，患者自诉1月前，感冒初愈后出现双儿听力下降，偶有脓性分泌物流 出，在当地诊所就诊，诊断为“中耳炎”，经抗炎治疗后好转，以后上述症状反复发作，再 经抗炎治疗好转，具体不详，无头痛，无恶心、呕吐。3 天前患者因感冒再次出现上述症状， 伴有头痛、咽痛、怕冷症状，自服感冒药后效果欠佳，患者自觉听力较前下降，为进一步诊 治，近日来我院就诊，我院以“化脓性中耳炎”收住院。初步诊断: 中医诊断:耳鸣-肝胆火盛 西医诊断:化脓
6、性中耳炎 中医辨病辩证依据与鉴别诊断:本证以肝胆之火上扰，清窍被蒙为基本病机。暴怒伤肝，肝 胆火旺，毒火上壅于耳，清窍失灵，故耳鸣耳聋，头痛面赤，口苦咽干；肝胆火旺，扰动心 神，故心烦易怒，夜眠不安；肝脉布胁肋，肝气郁滞则胁肋胀闷；努则气逆，故遇怒则耳鸣 耳聋更甚，肝火内郁，肠中津液被灼，故大便秘结，小便短赤；舌红苔黄，脉弦数，均为肝 胆火盛之象。本证以突然耳鸣、耳聋，口苦咽干，胁肋满闷，心烦易怒，怒则更甚为辨证要 点。西医诊断依据与鉴别诊断:诊断依据：1. 患者有外感病史；2. 双耳听力下降1 月余，加重伴头痛3天；3. 双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧骨膜紧张部未见穿孔
7、，鼓室内 无新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛； 鉴别诊断:聋哑症：聋哑症是在婴幼儿时期，因各种原因严重损害听力，石雕学习语言的能 力，或对已学会的一些语言在发生严重耳聋后不能发展和巩固而致哑，此患者与聋哑症不符。 初步诊断:中医诊断:耳鸣-肝胆火盛 西医诊断:化脓性中耳炎诊疗计划：1.查血、尿常规、肝肾功、血脂，乙肝三系统、血糖、心电图、腹部B超；2请xxx副主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。3.治疗上给予xxxxx对症治疗。住院医师：住院医师副主任医师查房记录2017-01-24 09：14：30今日xxx副主任医师查房，患者自诉耳鸣及外耳道疼痛较前减轻，听力未见明显改善，未见 脓
8、性分泌物流出，无恶心、呕吐，饮食一般，二便正常。查体：T： 36.6C, P:80次/分，R: 20次/分，BP： 110/70 mmHg，心肺腹无异常，双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮 肤无红肿，双侧骨膜紧张部未见穿孔，鼓室内无新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛，双下 肢无水肿。辅助检查： xxx 副主任医师查房后指示，患者耳鸣较前缓解，说明当前治疗 有效，继续抗炎、抗病毒、营养神经对症治疗。医师签名:医师签名 主治医师查房记录2017-01-25 10:37:17今日xxx主治医师查房：患者自诉外耳道疼痛缓解，耳鸣明显减轻，仍有轻微头痛，无其他 不适。查体：T： 36.8C，P:82次
9、/分，R: 20次/分，BP： 110/60 mmHg，心肺无腹无异常， 双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，双侧骨膜紧张部未见穿孔，鼓室内无 新生物武威，无肉芽，乳突区无压痛。xxx主治医师查房后指示，患者头痛考虑为感冒引起， 给予“三九感冒灵、莲花清瘟胶囊、阿莫西林”等药口服对症处理，继观病情变化。上级医师签名:上级医师签名病程记录2017-01-27 15:02:39 今日查房，患者自诉听力较前好转，耳鸣基本消失，无头痛及外耳道疼痛，无外耳道流脓症 状，饮食及睡眠良好，大小便正常。查体：T： 36.7,P： 80次/分，R： 19次份，BP： 110/70mmHg。 心肺腹（-），患者病情明显好转，要求出院静养，经请示上级医师，准予其今日带药出院。 入院诊断:中医诊断：耳鸣-肝胆火盛 西医诊断：化脓性中耳炎治疗经过:患者入院后完善相关检查，给予XXXX对症治疗，患者病情好转后出院 出院情况:好转。出院诊断:中医诊断：耳鸣-肝胆火盛 西医诊断：化脓性中耳炎 出院医嘱:1.继续口服药物巩固治疗；2.饮食清淡；3.不适随诊。住院表现:良好。 入院诊断:中医诊断：耳鸣-肝胆火盛 西医诊断：化脓性中耳炎
