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1、肠瘘的发病机制、诊断及治疗什么是肠瘘？肠痿(fistula of intestine)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良 和器官功能障碍等一系列病理生理改变。一、发病原因的常见原因有手术、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾 病等方面。临床上肠外主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症， 主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小症、 结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染，腹腔炎症、也可直接穿破肠壁 而引起肠痿。有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内痿或外痿。根 据
2、临床资料分析，肠瘘中以继发于、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于 恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。二、发病机制1. 病理改变分期 典型肠瘘的发生发展一般经历 4 个阶段，相继出现以下病理改 变：(1) 期：主要发生于创伤或手术后1周以内。由于肠内容物经肠壁缺损处漏出， 对漏口周围组织产生刺激，引起腹膜。其严重程度依瘘口的位置、大小、漏出液 的性质和数量不同而异。高位、高流量的空肠瘘，漏出液中含有大量胆汁、液， 具有强烈的消化、腐蚀作用，而且流量大，常常形成。瘘口小、流量少的肠瘘则 可形成局限性腹膜炎。(2) 局限性脓肿期：多发生于肠痿发病后710天。由于急性肠痿引起腹腔炎症
3、 反应,腹腔内纤维素渗出，引流作用，大网膜的包裹，肠漏周围器官的粘连等等， 使渗漏液局限、包裹形成局限性脓肿。(3) 瘘管形成期：上述脓肿在没有及时人为引流情况下，可发生破溃，使脓腔通 向体表或周围器官，从肠壁瘘口至腹壁或其他器官瘘口处，形成固定的异常通路， 脓液与肠液经过此通道流出。(4) 瘘管闭合期：随着全身情况的改善和有效治疗，瘘管内容物引流通畅，周围 组织炎症反应消退以及纤维组织，瘘管将最后被充填并形成纤维瘢痕而愈合。2. 病理生理改变 肠瘘出现后，除了原有疾病引起的病理生理改变外，肠瘘本身 也会引起一系列特有的病理生理改变，主要包括：水电解质和酸碱紊乱、消化 酶的腐蚀作用、感染以及器
4、官功能障碍等方面。依据瘘口的位置、大小、流量以 及原有疾病的不同，对机体造成的影响也不相同。瘘口小，位置低、流量少的肠 瘘引起的全身病理生理改变小;高位、高流量的瘘则引起的病理生理改变比较明显，甚至出现多器官功能衰竭(MOF),导致患者死亡。(1) 水电解质和酸碱紊乱：肠瘘按其流出量的多少，分为高流量瘘与低流量瘘。 消化液丢失量的多少取决于肠瘘的部位，十二指肠、空肠瘘丢失肠液量大，也称 高位肠瘘，而及回肠瘘肠液损失少称低位肠瘘。大量肠液流失引起、电解质和酸 碱紊乱，甚至危及患者生命。(2) 营养不良：因肠液丢失，肠液中营养物质和消化酶丢失，消化吸收功能发生 障碍，加上感染等因素，更是加重了营养
5、不良，其后果与相同。(3) 消化酶的腐蚀作用：肠液腐蚀可使皮肤发生糜烂和甚至，消化液在腹腔或瘘 管内，可能腐蚀其他脏器，也可能腐蚀血管造成大量出血，伤口难以愈合。(4) 感染：肠瘘一旦发生后，由于引流不畅而造成腹腔内脓肿形成。肠腔内细菌 污染周围组织而发生感染，又因消化酶的腐蚀作用使感染难以局限，如肠瘘与胆 道、相通则引起相应器官的感染，甚至发生。水电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良和感染是肠瘘病人的三大基本病理生理改 变，尤其是营养不良和感染在肠瘘病人往往比较严重，而且互为因果，形成恶性 循环，可引起脓毒和多器官功能障碍综合征(MODS)，最后出现MOF而死亡。肠瘘有哪些症状？向您详细介绍肠瘘症
6、状，尤其是肠瘘的早期症状，肠瘘有什么表现？得了肠瘘会怎样？一、症状的临床表现比较复杂，其病情轻重受多种因素的影响，包括肠的类型、原因、患 者身体状况以及肠瘘发生的不同阶段等。肠间内瘘可无明显症状和生理紊乱。肠 外瘘早期一般表现为局限性或弥漫性症状，患者可出现发热、局部腹壁反跳 痛等。手术后患者，有时与原有疾病的症状、体征难以区别，临床医师对病人诉 腹胀、没有排气排便缺乏足够的重视而将此归结为术后肠蠕动差、等，往往失去 了对肠瘘的早期诊断。在瘘管形成、肠液溢出体外以后，则主要表现为：瘘口形成与肠内容物漏出、 感染、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。1、瘘口形成与肠内容物漏出: 肠外瘘的
7、特征性表现是在腹壁可出现一个或多个 瘘口，有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出。唇状瘘可在创面观察到外翻的肠 黏膜，甚至破裂的肠管。瘘口周围的红肿、糜烂。由于消化液的作用，可出现大 片皮肤或腹壁缺损。和高位空肠痿，流出量可很大，达40005000ml/d，含有 大量胆汁和液，经口进食的食物很快以原形从瘘口排出;低位，流出量仍较多， 肠液较稠，主要为部分消化的食糜;一般流出量少，呈半成形的粪便，瘘口周围 皮肤腐蚀较轻。肠间内瘘可表现为不同程度的，应用止泻剂无效。肠道与、或者 发生的瘘，则可出现肠内容物随尿液或者从阴道排出，或者尿液随大便排出。2、感染: 感染是肠瘘发生和发展的重要因素，也是主要临床
8、表现之一。，特别 是可引起肠瘘。肠瘘发生初期肠液漏出会引起不同程度的腹腔感染、腹腔，如病 情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒等临床表现。3、营养不良: 由于肠内容物特别是消化液的漏出，造成消化吸收障碍，加上感 染、进食减少以及原发病的影响，肠瘘病人大多出现不同程度营养不良，可有、 等相应的临床表现。4、水电解质和酸碱平衡紊乱: 依肠瘘的位置类型、流量不同，有程度不等的内 稳态失衡，可以表现多样，常见的是低钾、低钠、等。5、多器官功能障碍: 肠瘘后期，病情得不到控制，可出现多器官功能障碍，较 易出现、损害等。此外，肠瘘病人还可能存在一些与瘘发生相关的疾病，如消化 道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重
9、症以及多发性等，出现相应的临床表现。十二指肠瘘发生后，患者常表现为突然出现的持续性腹痛，以右上腹最明显，局 部腹壁肌肉、压痛、反跳痛，可伴有、脉速，白细胞升高。一般发生于穿孔、切 除术后十二指肠残端吻合口瘘、盲襻梗阻、以及损伤等。症状的严重程度与漏出 液的多少有关。瘘孔较小，漏出物仅是少量的黏液和十二指肠液，症状较轻，愈 合较快;若瘘口较大则有大量的水样胆汁漏出，伤口附近的皮肤很快发生糜烂， 大量消化液的流失，很快发生水、，甚至导致死亡。空肠回肠内瘘常有腹泻，外瘘则有明显的肠液外溢，瘘口皮肤红肿、糜烂、，并 常有腹腔感染。长期外瘘，肠液丢失量大则出现不同程度的营养不良。当肠腔与 其他脏器，如泌
10、尿系等相通时，常出现相应器官的感染症状。肠瘘的远端常有部 分或是完全性梗阻。持久的感染、营养摄入困难可造成营养不良，体重迅速下降根据临床表现及病史和有关检查，肠瘘的诊断多无困难，但是，为了实施正确 的治疗，对肠瘘的诊断需明确以下重要问题：1、肠瘘的位置与数目 即明确是高位肠瘘还是低位肠瘘，是单个瘘还是多发瘘。2、瘘管的走行情况 如瘘管的形状、长度、有无脓腔存在、是否与其他脏器相通。3、肠道的通畅情况 是端瘘还是侧瘘，瘘的远端有无梗阻。4、肠瘘的原因，是良性瘘还是恶性瘘。5、有无腹腔脓肿和其他并发症，瘘管的引流情况等。6、患者的营养状态和重要器官功能情况，是否存在水电解质和酸碱平衡紊乱。 为了明
11、确上述情况，对肠瘘的诊断一般需要进行比较全面的检查，包括实验室检 查、影像学检查，特别是胃肠和瘘管或窦道造影检查。肠瘘应该做哪些检查？向您详细介肠瘘应该做哪些检查，常用的肠瘘检查项目有哪些，肠瘘应该 如何鉴别诊断？一、检查管造影：通过口服染料或者通过插入瘘口的导管或直接用注射器注入瘘管内，行 瘘管造影。口服经过稀释的骨炭粉或亚甲蓝后，定时观察瘘口，记录骨炭粉或亚 甲蓝排出的量和时间。如有染料经创口排出则瘘诊断明确;根据排出时间，可粗 略估计瘘的部位;根据排出量的多少，可初步估计瘘口大小。瘘管造影有助于明 确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行以及脓腔范围，还可了解与相关的部分肠 襻的情况。1、:通
12、过腹部立、卧平片检查了解有无，是否存在腹腔占位性病变。2、：可以检查腹腔内有无及其分布情况，了解有无胸，有无腹腔实质器官的占 位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。3、消化道造影： 包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影， 是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大 小、瘘口与的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口 远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经 瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因 为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造
13、成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物， 影响肠瘘的自愈;钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期 肠外痿病人多使用60%泛影葡胺。将60%的泛影葡胺60100ml直接口服或经管 注入，多能清楚显示肠瘘情况。肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不 需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其 伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出 的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。4、CT CT是临床诊断肠痿及其并发腹腔和的理想方法。特别是通过口服胃肠造 影剂，进行CT扫描，不仅可以明确肠道通畅情况和痿管情况，还可协助进行术
14、 前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管表现为肠管粘连成团，肠壁增 厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还 会造成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。5、其他检查 对胆囊瘘、小肠等应进行胆管、泌尿道造影等检查。二、鉴别1、可突发剧烈的，可发现膈下游离气体，具有的体征。2、肠道炎性疾病包括、性、等，这些疾病可出现腹痛、黏液血便，结检查可 资鉴别。3、两病的好发年龄相近，偶可同时存在，临床表现部分重叠，都可出现、出血、 穿孔及管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系结 的放射学征象。镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。4、
15、结肠克罗恩病(Crohns disease)结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白 细胞升高、等表现，瘘管形成是其特征，这些症状、体征与憩室炎相似。内镜 和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，呈“跳跃”样分布有助于 鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性则有诊断价值。5、溃疡性结可表现为发热、腹痛、血便，外周血，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性 炎症、。随病情发展，可出现糜烂、溃疡、假性，溃疡之间残存黏膜，晚期有 肠腔变窄，结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝等改变。6、缺血性结肠炎好发于老年人，可与同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑 大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结
16、肠炎。结肠镜检有 助于诊断本病。肠瘘可能并发哪些疾病？向您详细介绍肠瘘有哪些并发病症，肠瘘还会引起哪些疾病？一、并发病症1、病人大多出现不同程度，可有低蛋白、低钾、低钠、等。2、肠 病情进一步发展还可出现弥漫性、脓等。还可能存在一些与瘘发生相关的 疾病，如消化道肿瘤、炎性肠病、重症以及多发性。肠瘘怎样治疗？向您详细介绍肠瘘的治疗方法，治疗肠瘘常用的西医疗法和中医疗法。肠 瘘应该吃什么药。一、西医1、治疗1.治疗原则 的治疗目的是设法闭合管，恢复肠管的连续性，纠正肠液外溢所致 的各种病理生理改变。20世纪70年代以前，治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修 补肠瘘，当时公认的原则是“愈是高位的瘘，愈要尽早手术”。但是，由于对肠 瘘的病理生理学了解不够，将肠瘘的处理原则等同于穿孔、外伤性等，
