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1、2022 年湖南师范大学青年教师课堂教学竞赛授课教师：参赛单位：湖南师范大学第一附属医院参赛时间：2022 年 06 月 03 日授课内容：产后出血产后出血l 科目：妇产科学l 题目：产后出血l 教课类型：理论课l 课时安排：30 分钟l 教学目的要求1. 把握产后出血的定义、病因及临床表现；2 生疏宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理；3. 生疏软产道损伤及凝血功能障碍的处理原则；4. 生疏产后出血的预防；5. 了解会阴裂伤的分度。l 教学重点：1. 产后出血的定义、病因、临床表现2. 宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理。l 教学难点：产后出血的处理l 教学方法与手段：教科书、多媒
2、体、板书l 授课对象：湖南师范大学医学院 2022 级临床医学系本科班l 教学过程、教学内容准时间安排：1. 引言2分钟产后出血为分娩期严峻并发症，居我国产妇死亡缘由首位。下面，我将给大家讲一个病例。病例：产妇张某某，女，26 岁，孕1 产 1，宫内妊娠38+6 周，总产程约16 小时，产程过程中患者始终拒绝进食，精神较疲乏。经阴道分娩一活男婴，诞生体重3000g。胎儿娩出后 1 小时阴道流血量多伴血块，产妇感心慌、头晕、出冷汗。查体：T37.2, Bp9060mmHg，P110 次分， R20 次分，面色苍白，检查子宫轮廓不清，宫底似为脐上一指，阴道出血量约 850ml，检查 胎盘胎膜完整娩
3、出，外阴、阴道及宫颈无裂伤。问题：1、是不是可以诊断产后出血 2、产后出血的缘由是什么？ 3、产后出血是不是可以避开？ 4、针对这个病人，我们应如何避开产后出血？2. 产后出血的定义、病因及临床表现8分钟1） 定义：胎儿娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 者称产后出血(postpartum hemorrhage)。发生在2 小时内者占 80%以上。分娩24 小时以后大出血者为晚期产后出血。产后出血是分娩的严峻并发症，在导致产妇死亡的缘由中居首位。少数严峻病例，虽抢救成功，但可消灭垂体功能减退即席汉氏综合征。2） 产后出血的病因：子宫收缩乏力Uterine atony软产道损伤(Geni
4、tal tract laceration) 胎盘因素(Retained placental tissue) 凝血功能障碍(Coagulation defects)其中子宫收缩乏力占 70%，软产道损伤占 20%，胎盘因素占 10%，凝血功能障碍占 1%。A 宫缩乏力见于 a 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧急药物： b 过多使用麻醉剂、冷静剂或宫缩抑制剂; c 产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败 ; d 产科并发症：子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥等d 羊膜腔内感染：胎膜裂开时间长、发热等致绒毛膜羊膜炎e 子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等f 子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子
5、宫肌瘤剔除术后g 子宫发育特别：双子宫、双角子宫、残角子宫等;B 软产道损伤见于a 宫颈、阴道、会阴撕裂：急产、阴道手术产、软产道弹性差、水肿或疤痕等b 剖宫产子宫切口延长或撕裂：胎位不正、胎头位置过低等 c 子宫裂开：前次子宫手术史 d 子宫内翻：多产史、子宫底部胎盘、第三产程处理不当宫缩乏力见于C 胎盘因素见于a 胎盘特别：前置胎盘、胎盘早剥，帆状胎盘血管前置等 b 胎盘剥离不全c 胎盘剥离后滞留d 胎盘粘连,常见于产次多，既往有胎盘粘连史e 胎盘嵌顿;f 胎盘植入(分不完全型植入与完全型植入);g 胎盘和或胎膜局部残留D 凝血功能障碍见于血液性疾病：a 遗传性凝血功能障碍疾病、血小板削减
6、症 b 肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝c 产科DIC：羊水栓塞、重症胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期3） 产后出血的临床表现：特征是 胎儿娩出后阴道大量出血及失血性休克宫缩时出血少,松弛时出血多。4） 测量失血量的方法：称重法、容积法、面积法。称重法：量(ml)胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重 g/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每 100cm2 血湿面积约等于 10ml 血液(为粗略估量)。休克指数(SI)=脉率/收缩压依据失血性休克程度估量失血量粗略估量对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊
7、者，应用休克指数估量失血量抢救休克。指数=0.5为血容量正常指数=1丧失血量 10%-30%500-1500ML 指数=1.5丧失血量 30%-50%1500-2500ML 指数=2丧失血量 50%-70%2500-3500ML3. 宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理6 分钟1.产后出血缘由的诊断：A 胎儿娩出后马上发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；B 伴阴道苦痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿；C 胎儿娩出后数分钟消灭阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；D 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；E 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝
8、血功能障碍。2） 宫缩乏力缘由：胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查觉察宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底上升；按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。常为分娩过程中宫缩乏力的连续；按摩子宫或应用宫缩剂可使阴道流血削减3） 胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停顿者为胎 盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流 血者为胎盘残留出血，胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连，徒手无 法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。4） 软产道损伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤、阴道血肿、子宫内翻等阴道、会阴裂伤分为 4 度度：会阴部皮肤及阴道入
9、口粘膜撕裂，一般出血不多。度：指裂伤已达会阴体肌层， 累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规章，使原解剖构造不易识别，出血较多。度：指肛门外括约肌已断裂。V 度：裂伤达直肠阴道膈4.产后出血的处理原则：1 分钟针对出血缘由，快速止血；补充血容量，订正失血性休克；防止感染。. 5. 处理子宫收缩乏力的方法：3 分钟1） 按摩子宫 ；经腹部、双手经阴道-腹部按摩子宫2） 应用宫缩剂 ；缩宫素催产素10u、麦角碱、卡前列腺素氨丁三醇欣母沛250ug、米索前列醇200ug、卡前列甲酯栓卡孕栓，1mg3） 宫腔纱条填塞法； 4B-Lynch 缝合； 5结扎盆腔血管；6） 经导管动脉栓塞；7） 切除子宫。6、胎盘因
10、素导致的产后出血的处理：2 分钟1） 疑有胎盘滞留时马上作阴道及宫腔检查；2） 假设胎盘已剥离则应马上取出胎盘；3） 假设为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；4） 假设疑有胎盘植入可行栓塞术，必要时切除子宫；5） 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。7、软产道损伤的处理：2分钟应彻底止血；按解剖层次逐层缝合裂伤；软产道血肿应切开血肿；去除积血止血、缝合；必要时可置橡皮引流8、凝血功能障碍的处理：1 分钟尽快输颖全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子； 假设并发DIC 可按DIC 处理9、产后出血的预防：3 分钟A 加强产前保健；B 正确处理产程：a 预防性应用缩宫素头位胎儿前肩娩出
11、后、胎位特别胎儿全身娩出后、多胎妊娠最终一个胎儿娩出后；b 胎儿娩出后 4590 秒准时钳夹脐带并切断脐带，有把握地牵拉脐带帮助胎盘娩出c 胎盘娩出后按摩子宫；d 产后 2 小时是关键，密观子宫收缩及出血量，应准时排空膀胱，鼓舞早吸吮；e 正确把握会阴切开时机，阴道手术标准.。10、小结2 分钟回到引言病例，总结此产妇诊断“产后出血”, 缘由为“宫缩乏力”，预防出血可：产程中鼓舞产妇进食、加强支持治疗，预防性应用缩宫素头 位胎儿前肩娩出后；胎儿娩出后4590 秒准时钳夹脐带并切断脐带，有把握地牵拉脐带帮助胎盘娩出；胎盘娩出后按摩子宫等。提问：1产后出血的四大病因是什么？2产后出血的处理原则是什么？
