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1、膀胱肿瘤的概述首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科邢念增写在课前的话有关膀胱癌的研究有近1个世纪了，虽然至今它的病因和发病机制尚未完全被揭示，治疗也有待改进，但国内外的许多研究毕竟已取得了令人瞩目的进展。膀胱癌是泌尿系统中 最常见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的1.5%3%。90%以上是移行上皮癌，少数为鳞癌和 腺癌；约75%为表浅性，20%为浸润性。据调查膀胱癌发病率有逐年增加的趋势，且早期诊 断比较困难；有5%确诊时已发生转移，70%以上的肿瘤治疗后复发，30%的复发肿瘤恶性度 增加。一、膀胱肿瘤的病因（一）工业致癌原比如橡胶制造业、印染业。致癌物质主要是B -奈胺、4-氨基联苯、联苯胺及a
2、 -奈胺， 按顺序致癌原由强到弱。有教授统计过，搞该类工业方面的工人，膀胱癌的发生率在百分之 三四左右，所以该类制造业的工人要注意。同时，致癌原因并不是今天接触了致癌原马上就 得病，潜伏期很长，10-15年的时间。（二）吸烟吸烟者发病的危险因素比不吸烟者增高2-3倍，甚至4倍。总而言之，吸烟对膀胱 癌发生起了比较大的作用。大家都知道，吸烟能引起肺癌，其次，就是膀胱癌。（三）血吸虫病大家都知道埃及的血吸虫比较多，得了血吸虫病就容易膀胱癌。埃及血吸虫病的膀胱 癌往往是鳞状的细胞癌，跟移行细胞癌还不是很一样。（四）其他膀胱癌的发病的还有其他的因素，比如做盆腔放疗，吃止痛药非那西丁的病人膀胱癌 的发病
3、率也增高，也有人说喝咖啡膀胱癌发病率高。另外，有人统计，糖精吃多了容易得膀 胱癌，但是可靠的依据都不是很多。在膀胱肿瘤的发生原因中，工业致癌原是一个非常重要的因素，吸烟其次。还与一些 因素有关系，但是没有非常明显的证据。二、膀胱肿瘤的病理（一）组织学类型膀胱癌从组织学类型上来讲95%的是上皮性肿瘤。由于膀胱上皮是移行上皮，移行细 胞癌是占了整个膀胱癌的90%以上。再一部分就是鳞癌，比如血吸虫病引起的就是鳞癌， 并不是所有的鳞癌都是血吸虫病引起的。一些膀胱的慢性炎症、慢性刺激导致移行细胞先鳞 化，最后也可以导致鳞癌。腺癌多见于膀胱三角、侧壁及顶部，膀胱三角的腺癌常起源于膀 胱炎或囊性膀胱炎，而腺
4、性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关。其他的肿瘤，肉瘤sarcoma、小细胞癌，还有嗜铬细胞瘤。肉瘤是比较恶的。嗜铬细 胞瘤有一个特点，病人往往在去小便的过程中，容易发生头晕，甚至晕倒。膀胱里边还有其 他的肿瘤，比如其他地方转移过来的肿瘤，周围组织、器官的肿瘤侵犯过来，子宫癌、直肠 癌、前列腺癌等都可以侵犯到膀胱，有的甚至在膀胱里成多发性的肿瘤。前列腺癌转移过来 的膀胱内肿瘤病人预后往往不是很好。图表中所示膀胱癌的另外一种分类，膀胱癌可以分为移行细胞癌和非移行细胞癌。非移行细胞癌有腺癌、鳞癌、间质细胞癌、转移癌，还有邻近脏器肿瘤侵犯过来的癌。（二）肿瘤的恶性程度膀胱癌从恶性程度方面可以分为I、II、
5、III级。膀胱癌现在分级最近几年有一 些新的改变，过去的I级，现在叫具有低度恶性潜能的膀胱癌，过去的II级改为现在的I 级，过去的III级改为现在的II级。膀胱癌分级有不同的分级，比如I级就是癌细胞排 列很有规律，细胞核的大小基本上均一，细胞排列也有层次，这种肿瘤分化程度比较好。中 等分化就是所谓的过去的II级，细胞核大小不是很均匀，分层次的排列基本消失，说明恶 性程度比较高。上图膀胱癌的分级，恶性程度依次增高（三）膀胱肿瘤的生长方式膀胱肿瘤的生长方式可以分为原位癌、表浅性膀胱肿瘤和肌层浸润的膀胱肿瘤。原位癌中，肿瘤实际上有一定的外表已经生长了。图：表浅性的膀胱肿瘤t1tfUlSf lul*
6、1图：浸润性膀胱肿瘤，有肌层侵犯图：晚期膀胱肿瘤血也就疏f MiKtnaQgiHRKime Ussiif.TflLi 穷iHnKKM*pnwsiCHl iisiueTunica 汨閲凶规!曲口 闻itmujijri!.cvlG：jif i1 U比r ； VginA Perk wdll / Abtnnul wj|晚期*V膀胱肿瘤TTxT0TaT1T2Muscle-3 J 飞：TNM分期图：晚期膀胱肿瘤晚期膀胱肿瘤可以侵犯到肌层，膀胱肿瘤可以全层侵犯，穿透膀胱壁，膀胱癌也可以侵犯到周围的脏器。三、膀胱肿瘤的TNM分期TNM分期中，T代表肿瘤(Tumor)， N代表淋巴结(Lymph Node)，
7、M代表远处转移(Metastasis )。原发肿瘤无法估计无原发肿瘤Tis原位癌无浸润的乳头状癌浸润黏膜固有层浸润肌层Penv&steal 怕【MKTumor cellofBr 们 | ctosc o p rc ；N1y 餐&T2a浸润肌层（肌层内1/2 ）T2b浸润肌层（肌层外1/2 ）T3浸润膀胱外脂肪组织T3a浸润膀胱外脂肪组织（肉眼看不到包块）T3b浸润膀胱外脂肪组织（肉眼看得到包块）T4浸润邻近脏器T 4a浸润前列腺、子宫、阴道等T4b浸润盆壁、腹壁NNx无法评估区域淋巴结的情况N0无区域淋巴结的转移N1单个区域淋巴结的转移，小于等于2cmN2单个区域淋巴结的转移，大于2cm但小于5
8、cm ；或多个淋巴结转移，但无大于5cm者N3区域转移的淋巴结大于5cmMMx无法评估远处转移的情况M0无远处转移M1有远处转移四、膀胱肿瘤的临床表现膀胱肿瘤的临床表现，因为肿瘤发生的部位、类型、肿瘤的大小、发展阶段、有没有并发症或转移而表现各异。（一）血尿膀胱肿瘤最典型的临床表现是血尿，间歇性、无痛性肉眼血尿被认为是膀胱肿瘤的典 型症状。如果病人出现间歇性、无痛、肉眼血尿，应该高度怀疑膀胱肿瘤。血尿是膀胱肿 瘤最常见，最重要的临床表现。血尿和尿液发红不是一个概念。血尿通过显微镜发现红细胞，尿液发红有时候是由于 药物因素。另外，肉眼血尿和镜下血尿也非常重要。肉眼血尿是指每1千毫升尿液里边有1
9、毫升的血，尿的颜色是红的。有时候尿液看不到颜色发红，但是镜下看是血尿，也应该引起 重视。出现血尿就是膀胱肿瘤破溃，导致破溃的原因如排尿过程中膀胱压力发生了变化，或 者病人的体位发生了变化，导致了膀胱表面小的破溃。这种出血和结石不一样，结石出血是 由于结石出触碰了尿道的黏膜，导致疼痛，同时伴有血尿。膀胱肿瘤就是膀胱肿瘤表面的破 溃导致的血尿，没有疼痛。血尿是一个警惕性的信号，在临床遇到病人时候，尤其是年龄40-60岁的病人，有无 痛性血尿，应该引起警惕，需要考虑的膀胱肿瘤。血尿包括全程血尿、终末血尿和初始血尿，与膀胱肿瘤的发生部位有关系。膀胱肿瘤 大部分是全程血尿，因为膀胱里边的肿瘤出血以后，血
10、到膀胱里，与膀胱里边的尿液混合均 匀，排尿就是全程血尿。如果肿瘤位置长的靠近膀胱三角区，膀胱颈口位置。可能开始排尿 的过程中是清亮的。到最后排尿的末期，由于膀胱的收缩等原因，诱发很少的出血，这时候 的血尿是终末血尿。如果肿瘤长的位置靠近膀胱颈口，甚至靠后尿道位置，也有可能是初始 血尿，因为排尿之前已经出了一点血，但血没有到膀胱里边去，开始排尿的时血就出来，叫 初始血尿。（二）膀胱刺激症状膀胱刺激症状有尿频、尿急、尿痛，还有持续性的一个尿意感。一般的来讲，出现膀 胱刺激症状与以下因素有关系：第一，肿瘤发生的部位。如果肿瘤在膀胱颈口，膀胱三角区,非常容易出现尿频、尿急、尿痛症状。第二，癌肿浸润，溃
11、疡，坏死及感染和瘀血块等均 可成为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿意。膀胱肿瘤发生了溃疡，坏死的情况下，刺 激膀胱肌肉收缩，引起尿路系统尿频、尿急、尿痛的症状。第三，膀胱肿瘤并发膀胱炎。膀 胱有感染的情况，也可以引起尿路刺激症状。（三）排尿困难出现排尿困难的几率较小，癌组织脱落或肿瘤本身以及血块阻塞膀胱出口处，导致排 尿困难约占7%，甚至出现尿潴留。（四）上尿路阻塞症状膀胱肿瘤可以导致上尿路的阻塞症状。如果肿瘤长在输尿管开口处，可能把输尿管口 给堵住，造成上尿路的积水，肾盂扩张，输尿管扩张，病人出现腰痛。如果合并感染，就会 出现发烧。另外，如果肿瘤比较大，压迫输尿管，也可以导致病人发生患侧的腰
12、部酸胀症状。（五）下腹部肿块下腹部的肿块是晚期膀胱肿瘤的表现，少见，约占3%。多为膀胱顶部腺癌，往往肿 瘤体积大、浸润深，与周围组织粘连，导致肚子好像有个比较大的包块。腺癌容易出现下腹 部肿块跟其发生的部位有关。（六）全身症状膀胱肿瘤全身的症状包括恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、全身衰弱、恶病质、 类白血病反应等。晚期膀胱肿瘤也出现跟其他系统的肿瘤类似的晚期的一些症状，因为膀胱 癌容易出血，病人大量的尿血，比较典型的症状是贫血。再者，膀胱癌病人，尿路刺激症状 很严重，晚期非常痛苦。病人晚期很痛苦，所以在临床要积极的干预，治疗。如果晚期的膀胱癌尿路刺激症状 很严重，膀胱癌没法切掉，可以做尿流改道，减轻病人疼痛的症状，提高生存质量。（七）转移症状晚期的症状，由于肿瘤扩展到盆腔、腹膜后腔或直肠，引起了腰痛，下腹痛，放射到 会阴部、大腿，有直肠刺激的症状。如果转移到子宫、直肠、结肠、肝、肾，就会引起相应 的症状。近年来，国内外在膀胱癌诊断方面有比较新的突破，如生物学标志、免疫组化法和 基因芯片检查可以使检查的敏感性和特异性增高，并能预测疾病发展和治疗结果。总之，关于膀胱癌的病因和诊断，特别是早期诊断都有了突破性的进展，更加具有 准确性、科学性。
