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1、母亲-儿童睡眠问卷儿童姓名：; 性别：男 女出生日期：年月日 填表日期：年_月日在回答问卷过程中，请根据孩子最近两周的睡眠状况进行回答。 3岁及以上儿童请家长回答所有问题，3岁以下儿童家长17-26题可以不填写。谢谢。1. 您的孩子大部分时间睡在哪？在他/她自己的房间里 在父母的房间里 在兄弟或姐妹房间里或其他房间里在屋子的其他房间里（比如起居室）其他2. 在以下选项中，您的孩子大部分时间睡在？婴儿床/小床 自己的床（无论大小）父母的床（无论大小）其他（例如摇篮车）3 .一般情况下，一周中您的孩子有几次固定的就寝习惯？从不一周1-2晚一周3-4晚一周5-6晚每晚4您的孩子在晚上几点上床睡觉（关
2、灯的时间）？点分5. 般情况下您的孩子需要多长时间入睡？分钟（例如：你在8:15pm的时候把孩子 放在床上，孩子在8:30pm时睡着，那么你的孩子需要15分钟入睡）6. 一般情况下，对您的孩子来说上床睡觉有多难（例如，他/她哭闹，拒绝待在床上或协商）？ 非常容易 有些容易 一般 有些困难 非常困难7. 在一般情况下，一晚上，您的孩子夜间会醒来多少次？ 次/每晚8. 在一般情况下，一晚上，您的孩子有多长时间是醒着的？ 小时 分钟（例如：如果您的孩子夜间醒来两次，每次清醒的时间持续15分钟，那么您的孩子夜间总清醒时间 就是30分钟。如果总共90分钟，就写1小时30分钟）9. 您的孩子睡眠中是否有打
3、鼾现象？从不（或仅在生病或感冒的时候有）偶尔一周少于三次一周三次或更多10. 您的孩子一般在早上几点醒来？ 点分11. 您的孩子在夜间的总的睡眠时间是多少（睡着时间）？ 小时 分钟12. 一般情况下，您的孩子白天会睡几次觉？ 次数13. 一般情况下，您的孩子白天的总睡眠时间是多少？ 小时分钟 （例如：如果您的孩子一天睡两次觉，每次持续1个小时，那么你孩子在白天的总睡眠时间就是2小时）14. 您认为您孩子的睡眠是个问题吗？根本不是问题 很小的问题 小问题 一般性问题 很严重的问题15. 您怎么来形容您孩子的性情（他/她的一般性格）？很容易相处的 容易相处的 难以相处的 很难以相处的16. 一般情
4、况下，您的孩子白天花多长时间在户外？小时 分钟以下为针对3岁以上儿童问题，若孩子3岁以下，请直接跳到第27题继续回答。17. 您的孩子害怕就寝时间吗（例如:害怕一个人睡觉或害怕在黑暗中睡觉）？从不 仅有时候一周少于3次一周3次或以上18. 您的孩子梦游吗？从不 仅有时候一周少于3次一周3次或以上19. 您的孩子夜惊吗（比如说孩子哭闹，无法安慰的，看起来像是在晚上受了惊吓似的）？从不 仅有时候一周少于3次一周3次或以上20. 您的孩子梦魇吗（比如说被噩梦惊醒）？从不 仅有时候一周少于3次一周3次或以上21. 您的孩子睡眠中磨牙吗？从不 仅有时候一周少于3次一周3次或以上22. 您的孩子有生长痛吗
5、（比如说一般发生在白天或晚上的双腿疼痛）？从不 仅有时候一周少于3次一周3次或以上23. 您的孩子在白天有嗜睡的情况吗（比如说在从事坐车或看电视的等活动时很容易入睡）？从不 仅有时候一周少于3次一周3次或以上24. 在您的孩子3-12月时，您认为你的孩子睡眠有问题吗？根本没有问题 很小的问题 小问题 一般的问题 很严重的问题25. 当您的孩子是婴儿时（3-12月），他/她有固定的就寝模式吗？有 没有 不记得26. 一般情况下，你的孩子每天看电视，玩电脑或其它电子游戏的时间有多长？_小时_分钟以下的问题是关于母亲在过去的一个月里的日常睡眠习惯。您的回答必须是对过去的一个月中大多数白天和晚上的最准
6、确的描述。27. 在过去的一个月，你通常在晚上几点上床睡觉？点分28. 在过去的一个月，你平均每晚花多长时间（以分钟表示）入睡？分钟29. 在过去的一月，你通常在早上几点起床？ 点分30. 在过去的一个月，晚上你真正的睡眠时间平均有多少？(这是指睡着的时间和你呆在床上的时间不同)小时 分钟31. 在过去的一月，你出现过以下睡眠问题有几次？请在每行的格子内打“V”在过去的一个月内没出现过一周少于一次一周一次或两次一周三次或更多(a)不能在30分钟内入睡(b)半夜或清晨很早醒来(c)不得不去洗手间(d)呼吸不够顺畅(e)咳嗽或打鼾声很大(f)觉得太冷(g)觉得太热(h)做噩梦(i)疼痛32.你对你
7、过去一个月内的整体的睡眠质量评定如何？非常好一般好 一般坏非常坏33. 在过去的一个月，你有多少天需要借助药物(包括医生开的处方药或药房购买的药物)才能入 睡(无论是事先准备好的还是其他情况)？在过去的一个月一次也没有一周少于一次一周一次或两次一周三次或更多34. 在过去的一个月，您在驾驶，吃饭或从事社会活动的过程中出现过几次保持清醒有困难的状况？在过去的一个月一次也没有一周少于一次一周一次或两次一周三次或更多35. 在过去的一个月，当你保持足够的精力来把事情做好对你来说存在多大程度的问题？没有问题 仅是一个很小的问题有点问题非常大的问题36. 在夜间你一般会醒来几次？ 次37. 如果你在夜间
8、醒来，一般需要花费多长时间再次入睡？ 分钟38. 你曾经白天睡午觉吗？睡 不睡39. 你一周有几天在白天睡觉？ 天 /周40. 你每天白天的睡觉时间是？小时分钟41. 你平时和周末的睡眠状况是： 周末要比平时睡的少 周末要比平时睡的多 睡眠在周末和平时是相似的42. 你孩子的睡眠模式对你的睡眠负面影响有多大？一点都不影响 影响很小 有些影响 影响很大43. 你孩子的睡眠模式对你在白天的功能表现有多大负面影响?一点都不影响 影响很小 有些影响 影响很大44. 你在管理你孩子的睡眠方面有多大的自信？非常没有自信 有些没自信 一般 有些自信 非常有自信45. 晚上由你负责照顾孩子的时间比例占多少？ 时间百分比46. 如果你不是在所有晚上都负责照顾孩子，其他的还有谁在晚上照顾孩子？父亲 时间比例 祖父母 时间比例保姆 时间比例 其他人 时间比例47. 白天由你负责照顾孩子的时间比例占多少？时间百分比48. 如果你不是在所有白天都负责照顾孩子，其他的还有谁在白天照顾孩子？时间比例怎样？ 父亲 时间比例 祖父母 时间比例保姆 时间比例 其他人 时间比例49. 在你的家庭里有几个孩子（包括这次我们调查的孩子在内）的年龄在小于3岁的有个大于3岁有个
