常见心脏外科手术操作常规

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1、常见心脏外科手术操作常规常见心脏外科手术操作常规 泰达国际心血管病医院 目录冠状动脉旁路移植术 (3)二尖瓣置换手术步骤 (8) 主动脉瓣置换手术步骤 (10) 主动脉瓣和二尖瓣置换手术步骤 (13)三尖瓣置换手术步骤 (17) 动脉导管未闭手术 (19) 房间隔缺损手术步骤 (20) 室间隔缺损修补术手术步骤 (22) 房室间隔缺损手术步骤 (24) 法洛氏四联症矫治手术步骤 (25) 肺动脉瓣狭窄手术步骤 (27) 三尖瓣下移手术步骤 (28) 右心室双出口手术步骤 (29) 肺静脉异位连接手术步骤 (30) 主动脉缩窄手术步骤 (33) 孙氏手术手术步骤 (35) 腔内隔绝术手术步骤 (

2、39) 冠状动脉旁路移植术 【适应证】1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。前降 支或回旋支近端狭窄50%者。伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在 75%以上 心功能不全的患者。3. 对有12支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的 患者，即使心 绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（ EF）50% 患者。4. 介入性治疗（PTCA和支架）失败或CABG术后发生再狭窄的患 者。5. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引 起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。6. 室壁瘤形成可行

3、单纯切除或同时行搭桥术。7. 陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF40% 的患者，心肌核素和超声心动图检查如有较多的存活心肌，也应手术治疗。8. 冠状动脉三支病变经积极内科治疗症状不能缓解，心肌缺血未 能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生 6 小时内亦应 争取手术。【禁忌证】1. 冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主。2. 陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查无存活心肌，3. 心脏扩大显著、心胸比 0.75、射血分数 20%、左室舒张末径70mm、重度肺动 脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者，应为手术禁忌。 【高风险因素】1. 年龄

4、70岁、体重90kg、女性（特别是身高160cm）。2. 陈旧心梗或反复心梗、射血分数20%、心脏扩大（左室舒张末 径70mm ）。3. 手术时间（包括体外循环和升主动脉阻断时间）长、肺动脉高 压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术。4. 大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功 能受损。合并高血压或糖尿病5. 外科医师及有关人员经验不够。 【搭桥材料及获取】 搭桥材料及数目，常规应用左乳内动脉与左前降支吻合，大隐静 脉与回旋支及右冠状动脉分支吻合。如患者较年轻(60岁)，Allen 实验阳性，可考虑使用全动脉化冠脉搭桥，即应用双侧乳内动脉，桡 动脉等。手术开始时宜大隐静脉、

5、乳内动脉、桡动脉获取同时进行。1. 大隐静脉获取方法： 常规采用间断小切口方法。小腿外旋或膝关节外展，小腿向内侧屈曲，于内踝上方接近胫骨内侧约lcm左右纵行切开皮肤游离大隐静 脉远端。以此为开端，可用剪刀或切皮刀沿静脉表面切开皮肤及皮下 组织，观察静脉的口径、弹性和有无管腔，决定是否使用，切开静脉 表面及两侧的纤维膜样组织。操作要轻柔，即应用No touch技术。 游离静脉约10cm长即可发现静脉分支，将分支充分地游离后，用l 号线结扎其近端，结扎不可过分地靠近静脉主干以免造成狭窄，再结 扎其远端，并切断静脉分支，注意静脉干一侧的残端，不可保留过短， 结扎线结要可靠以防脱落，要注意保护从静脉上

6、方经过的隐神经。取 至足够长度时，结扎大隐静脉近端，切断远端。可先将远端大隐静脉 切断，套入并固定好一卵圆形针头，注入罂粟硷肝素化盐水( 12000 u/100ml),检查静脉是否漏血，结扎是否牢靠，如有静脉外膜限制 静脉充盈可予切开，如有较小出血点，可用 7/ Oprolene 线予以褥式 缝合。将取下的静脉置于盛有肝素化的盐水中备用。将创面彻底止血， 可连续或间断缝合皮下组织及皮肤并加压包扎。2. 乳内动脉获取方法：应用乳内动脉专用牵开器牵开胸骨，乳内动脉两侧1cm处用电刀 切开纵隔胸膜，从第3、4 肋软骨水平开始，将乳内动脉的全长连同部 分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。

7、分离时，可 用电凝器将所有与乳内动脉的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断 后切断。【心脏手术步骤】1. 全身静脉麻醉、气管插管成功后，患者取平卧位，肩部垫高； 常规消毒、铺单。静吸全身麻醉满意后，常规应用胸骨正中切口。切口由胸骨上窝 下约 1cm至剑突下约2-4cm，切开皮肤，用电凝刀切开皮肤组织、胸壁筋 膜。以剑突尖或胸骨连接处凹陷做为下标志点，以胸骨上窝做上标志 点，以两者连线做为锯开胸骨的标志线，则胸骨切口很少向两侧偏斜。 胸骨切开后仔细止血，骨髓用骨腊或止血纱布止血。术前根据患者冠 脉造影结果确定冠脉所需搭桥的部位、后以圆针 7 号线行远端结扎预 置线，静脉注射肝素3mg/kg，5分钟

8、后测ACT，在体外循环转流前要使ACT值达到480 秒以上。换成常规胸骨牵开器，切开心包做冠状动脉探查，特别 是前降支。2. 如果术前造影某支血管显影不好，术前很难确定该支血管是否 能做搭桥，此时应做简单探查，以确定需要搭几根桥，取多长血管。探查原则是 不明显影响病人血压，不造成病人缺血等急性事件出现，基本确定搭 桥支数。悬吊上侧和右侧心包，以便显露主动脉根部和右心房，左侧 心包不需要悬吊。主动脉根部尽量靠上部做双荷包，靠近根部做单荷 包，在右心耳做一较大荷包，在右房近房室沟处做单荷包，分别插入 主动脉管、主动脉根部停跳液灌注管、静脉回腔房管和冠状静脉逆灌 管。开始体外循环，保持温度在32-3

9、4弋，全流量后停呼吸机，排空 心脏，做心表面探查。3. 一般冠脉探查顺序为RCA系统,LCX系统和LAD。结合术前冠 状动脉造影情况探查予搭血管的粗细程度，局部有无斑块、钙化，其远端血管外 观如何，选择合适吻合位置，与术前冠脉造影做对比，并在局部用 15 号圆刀切开局部血管表面心外膜做为标记；经过探查还要确定搭桥支 数，同时估计所取血管长度是否足够。升主动脉阻断前常规分离出主 - 肺动脉间隙，放置阻断钳。主动脉根部灌心停跳液，完毕后经冠状静 脉逆灌管灌注心停跳液，左心吸引，灌注完毕后开始做第一根部桥血 管吻合。常规搭桥顺序一般先做RCA系统，最常选择部分是PDA。用 单层纱布从心底部包裹心脏，

10、将心脏牵至头部显露心底部，使心膈面 向上反转，即可良好显露RCA分支。4. 术前和第一助手各夹住血管两侧心外膜，用圆刀划开心外膜直 至血管表面，显露血管只需要显露前壁，不要游离出侧壁，容易造成损伤，而且 过多游离还易造成吻合口扭曲。游离完毕后用冠脉尖刀于其前壁切一 小口（注意勿刺到冠脉后壁，尤其对于细小的冠脉），用 Portts 剪刀 向上、下剪开扩切口至4-6mm，移植血管与靶血管用7/Oprolene连 续吻合。5. 吻合方法是应用反针于移植血管端（暂定为RA ）。由脚跟部右 侧由外向内缝入，于冠状动脉切口近端之左侧边由内向夕卜缝出；第二针于RA端脚跟 处由外向内缝入和在对应冠状动脉切口近

11、端切口尖部由内向外缝出； 第三针在RA脚跟部左侧和冠状动脉切口之右侧，缝合方法同时上。缝 合完前三针后收紧逢线，下置RA于冠状动脉血管上。仍延用原吻合线 的右侧端，于RA由外向内，于冠状动脉端由内向夕卜连续缝合，打结前 腔内应用肝素盐水或肝素化血液注入排气，最后检查有无出血，完成 PDA之吻合。6. 回旋支的吻合关键在于良好显露。用单层纱布从心底部包裹心 脏，使心尖部向上翘起，在以湿纱布向术者侧压心脏可较好显露钝缘支。解剖和 切开冠状动脉方法同做 PDA 支处，吻合针的顺序亦与 PDA 支相同， 每完成一远端吻合后逆灌下完成近端吻合。7. 应用乳内动脉做 LAD 之吻合方法为 LIMA 吻合口

12、剖开较长血管， 多余之末端剖开血管面部分析叠于吻合口远侧端，吻合完毕分别于吻合口远端 和近端两侧做2针固定缝合。一般在开始吻合LIMA到LAD时即可复 温,LIMA至LAD吻合完成后即可开放升主动脉，使心脏复跳。可恢 复呼吸，逐渐停体外循环，并中和肝素。8. 止血关胸：检查完吻合口及桥血管口，可部分关闭心包。关闭 心包从上端开始，向下逐渐关闭至右心室中部。一般上端第一针应该心包缘缝合， 向下根据情况是对合心包还是对合心包外疏松组织，做到可以部分关 闭心包，保护桥血管，又不影响心脏充盈为恰当。9. 止血要彻底，特别是乳内动脉床，止血完毕，于心前放两根纵 隔引流管（如果一侧胸膜已破，可一根放在纵隔

13、，一根放在胸腔）。可放心外膜 起搏导线。关闭成人胸骨常规至少应用六根钢丝的政策，然后再根据 病人体重，1根/10 kg ;胸骨角上方置两根，余在下方，好的固定可以减少切口并发症。 胸骨前肌肉及筋膜以及皮下组织应用可吸收线缝两层（2/0），皮内可 吸收缝线一层（4/0）。10. 冠心病合并室壁瘤的外科治疗室壁瘤处理方法：1）线性缝合法：目前仅对直径小于 3cm 的室壁瘤切口采用直接缝 合，室壁瘤边缘为纤维结缔组织，而且坚韧，可应用两条长形垫片采用单纯 连续缝合，将室壁瘤两侧切缘对合。但缺点是对巨大室壁瘤可导致左 心室明显缩小及变形，且切口缝合的张力较大又出血的潜在风险。2）补片修补法：适合大面积

14、心梗形成的室壁瘤，方法是：切除室 壁瘤后沿室壁瘤基底部于瘢痕组织与正常心急结合部的室壁上用 2/0 做一圈 环形缝合，然后收紧缝线，缩小室壁缺损面积，然后用涤纶片内衬心包 片进行修补，可再用 2/0 加用长形垫片沿补片和室壁缺损边缘做第 2 层单纯连续缝合加固切口。3) 室内补片成形术：若室壁瘤累及间隔必须同时处理方能取得方 满意效果。小的间隔瘤可应用补片修补控制其反常运动，以缩短被拉长的室 间隔。4) 前尖室壁瘤切除修补：当室间隔心内膜有钙化或附壁血栓时应 分离和切除间隔侧的心内膜附壁血栓，观测左室腔大小，于心内膜面沿瘤壁 基底部于瘢痕组织与正常心肌结合处做一圈环形缝合，收紧环形缝线，再 将

15、涤纶片内衬心包片进行修补，边缘用毡片加固，并注意心脏的几何形态。 搭桥手术心肌保护灌注程序 主动脉阻断，开始正灌心肌麻痹液诱导停跳，正灌时钳闭主动脉 排气针，正灌速度300ml/min，灌注时间2分钟，灌注量为600ml。 正灌结束后转为逆灌，逆灌速度200ml/min，灌注时间2分钟，灌注 量为400ml。进行第一根桥远端吻合最后一针时，开始逆灌低钾停跳 液，并将逆灌管路侧支连接于静脉桥，速度200ml/mi n，灌注量为 200ml。排气后打结。停跳液灌注1分钟后转为持续无钾冷血逆灌， 速度为150ml/mi n。吻合主动脉吻合口时转为持续冷血逆灌，同时作 近端吻合，当吻合最后一针时开始正

16、灌低钾停跳液( 200ml/min)， 并从主动脉排气。下一支吻合时重复上述操作。保留一支桥血管近端吻合并作乳内动脉吻合，开始温血逆灌 150ml/min，灌注量为300ml，乳内动脉吻合时复温。乳内动脉吻合 完成后，后转为持续温血逆灌，主动脉打孔并打开主动脉排气针。近 端吻合时持续温血灌注(300ml/min )。吻合最后一针时放开排气针， 开始顺灌(300ml/min )并从主动脉排气。二尖瓣置换手术步骤【适应证】1. 单纯二尖瓣狭窄，瓣膜活动度差、明显增厚、纤维化及钙化，并有腱索缩短、 瓣下粘连（漏斗型狭窄），闭式扩张术或直视成形术不能达到治疗目 的，心功能皿IV级者。2. 二尖瓣狭窄并关闭不全，病情迅速恶化者。3. 中度以上二尖瓣关闭不