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1、护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或 危重）。1危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。2二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。3二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般 患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者 护理记录单。4一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理 记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者 护理记录单。（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能 提前或拖后，要事实求是，
2、一天内只写一次日期即可，其它 只写具体时间。（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所 有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量 保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签 名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时， 应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不 必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书 写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或 不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律 上易引起争议。（六）护理记录单应存放在病历夹中
3、，书写后归位，以免溅 到水渍、污渍。（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要 求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及 时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。1一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命 体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监 护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未 含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道 新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白 班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊 检查等）随时记录。2所有外科术毕回病房患者当时、回
4、房隔半小时、回房隔1小时、 回房隔2小时（如15： 00术毕回病房，则15： 00； 15： 30； 16： 00； 17： 00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征 平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患 者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重 患者护理记录单要求。3二级护理至少三天记录一次。4二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确 实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生 病程记录一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单
5、互转 时应该连续编排，不需要重新再编页数。（十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在 24小时检查审阅并签名。（十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月 日，当页跨月只写月日。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士 /值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜 班负责）书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4 小时内完成。首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断;2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史;4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情 况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医
6、嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、 效果。（本项内容也为入院当日交班报告书写内容）（参照样例）按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格,病情观察及措施栏内顶格填写:于9： 00由家属陪伴步入病房，诊断胆结石，主诉:右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，神志清楚，精神差，痛 苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白。2年前进食油腻食物后 出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前 又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报： 结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素， 纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入
7、院宣教已做，患者及家属表示了解。于19： 00由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清 亮，现在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3 天。神志清楚，精神差，面色微黄，舌淡红、苔薄白。入院 后给予二级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克 治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时， 骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。于8： 30平车推入病房，诊断为“脑出血”呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反
8、射灵敏。 左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力I级。心电监护示：窦 律，律齐。入院后给予特级护理，禁食禁饮。吸氧3L/min。 在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部 备皮，采血送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。首次记录中如何书写现病史：首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必 然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗 胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人， 1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐 物、大便的颜色、性状、量等。住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化 的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变
9、化采取 的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格， 病情观察及措施栏内顶格填写：21： 00 （脉搏/呼吸/血压，发热病人体温 患者自诉头晕头 痛，通知值班医生XXX查看病人后，遵医嘱给予心痛定10mg 舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。21： 30自诉头痛头晕减轻，告知患者及家属注意休息，按时 服药，患者表示了解。住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异 常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。 如:神志清楚合作，双侧瞳孔等大正圆3mm，对光
10、反射灵敏， 则以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置 针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红 肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。 如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间 协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤 完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日 间共引出血性液体100ml。手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护 理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准 备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应 予以记录。
11、术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、 有效排痰。患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原 话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检 查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾 切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后 注意事项，并给予术前各项准备，效果好。患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安 慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时 40分送入手术室。手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术； 回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无
12、渗出， 引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时 间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例患者于上午11： 00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13: 00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。 麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁食禁 饮，吸氧3L/min，心电监护6小时，（测体温36度，脉搏96 次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，表格内填写） 切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管 在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症， 告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。转入
13、护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例于12: 00由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min， 余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉 搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前 各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术 前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。于14： 00由门诊转入我科，担架抬入病房，由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜
14、面浮肿， 双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L, （T37.7 C p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg,表格内填写）转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、 冬眠治疗），将转入的医院名称。转出护理记录样例(T36 C, P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg 表 格内填写）。神志清楚合作，言语流利，四肢肌力V级，周 身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。 自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中
15、。遵医嘱转往xxx院，携带氧气袋，护送前往。(T36 C, P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg, 表格内填写）。遵医嘱转至XXX院，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。输血护理记录记录输血前生命体征，血型，输血量，核对护士，滴数，有 无异常反应，输血完毕时间。患者血常规回报：RBC 2.5 , Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8C,由护士王莉与朱新核对 无误后于15: 20输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适， 调滴数为50滴/分，于16: 20输血完毕，患者无特殊不适。出院护理记录出院护理记录
16、书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要 内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措 施的指导应予记录。患者XXX，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在 全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术中顺利，术后各项护理措施 得当，伤口恢复好，遵医嘱今日出院，嘱其出院后注意休息, 进清淡饮食，保持心情舒畅，门诊随访。患者及家属表示了 解。七、需要明确的问题（一）患者自述的记录。患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录 的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如 果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言， 口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到 你记录当中的，
