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1、口服降糖药-磺脲类（一）作用机制磺脲类通过作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存 在相当数量（30%以上）有功能的胰岛B细胞组织，改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷， 增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性。（二）适应证：（1）2 型糖尿病病人用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；（2）2型糖尿病病人如已应用胰岛素治疗，其每日用量在2030U以下；（3）2型糖尿病病人对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U,亦可试 加用磺脲类药。（三）禁忌证：（1）1 型糖尿病病人；（2）2 型糖尿病病人合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝 肾功能不全；（
2、3）合并妊娠病人。（四）常用的磺脲类药物第一代：50年代开始用于临床，有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲；1、甲磺丁脲（D860） : 口服后胃肠吸收快，3-4小时达到高峰，半衰期4.5-6.5小时， 有效时间6-12小时。24小时内90%从肾脏排出。每片为500mg，每天最大剂量为 2000-3000mg，可分2-3次餐前30分钟口服。每日仅服500mg者，可早餐前30分钟1次 口服。肝肾功能不全者禁用。在老年糖尿病患者中有引起持续性低血糖的危险，故应慎用。2、氯磺丙脲：因其作用时间最长，副作用较大，目前临床已很少选用。第二代： 60 年代开始用于临床，包括:格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达
3、或优哒灵）格列齐特（达美康）格列波脲（克糖利）格列喹酮（糖适平）1、优降糖：降糖作用为D860的200倍，降糖作用在口服降糖药中最强。口服后 15-20分钟开始起作用。高峰在 2-5小时，半衰期10-16小时，作用持续时间可达24小时。经肾脏和胆汁排泄各占50%。每片为2.5mg， 一般用量为每日2.5-15mg，每日最大量 不能超过20mg。每日用量2.5-5mg者，可早餐前30分钟一次口服。如需要7.5-15mg者， 以早晚餐各服一次为宜。最大副作用是较容易导致低血糖，甚至导致严重或顽固性低血糖， 甚至于低血糖昏迷。老年糖尿病，肝肾功能不全和有心脑血管并发症的病人，应慎用或不用。即使选用，
4、 起始量和维持量务必要进一步减小以防低血糖。2、美吡达：降糖作用仅次于优降糖，为D860的100倍。口服吸收快而完全，30分钟即开始发挥 作用， 1-2.5小时达高峰，半衰期为2-4小时。24小时内经肾脏排泄达97%。一般不易发生体内蓄积，不会发生持续的低血糖。一般从小剂量开始服用，5mg每日 早餐前 30分钟口服，老年患者减半，以后根据空腹及餐后2小时血糖逐渐调整剂量，一般 剂量为每日10-20mg，分2-3次于餐前30分钟口服。3、达美康：降糖作用温和，仅为D860的10倍。口服后胃肠吸收迅速， 2-6小时达高峰，半衰期为10-12小时，作用持续时间可达24 小时。60%-70%从肾脏排泄
5、， 10%-20%自胃肠道排出。比较适用于老年糖尿病患者。每片80mg，有些老年患者可能每天半片或1片即已足 够。大多数患者需要每日服用2片，早晚餐前30分钟各服1片。需要时还可增加至每日3 片，三餐前30分钟各1片，全日最大剂量不能超过4片（320mg）。大多数患者对达美康 耐受性好，偶有腹痛、恶心、头晕及皮疹，剂量过大者也可引起低血糖反应。4、克糖利：降糖作用强度为D860的40倍，出现低血糖的机会少。口服后可迅速从胃肠道完全吸收， 2-4小时即达高峰，半衰期为10-12小时，主要从肾 脏排泄。用量一般在12.5mg-75mg之间,大多数患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。 也有
6、部分病人剂量需增加至75mg才能控制血糖。5、糖适平：口服后吸收快而完全， 2-3 小时达高峰， 8 小时后血中几乎测不出， 95%从胆道经肠随 粪便排泄，仅 5%由肾脏排出。适用于老年糖尿病、糖尿病伴轻、中度肾功能减退及服用其它磺脲类药物反复发生低 血糖。一般每日剂量为30-180mg，分2-3次餐前30分口服。总之，选用磺脲类药物时，以年轻至中度2型糖尿病且经济不富裕者，可首选优降糖 或D860。经济富裕者及老年糖尿病人应首选美吡达、达美康或克糖利。肾功能不全者首选 糖适平或胰岛素治疗。特别需强调的是，磺脲类药物之间不宜同时应用。一些中成药，如 消渴丸（10粒消渴丸相当于1片优降糖）等含有
7、优降糖等成份。很多所谓的偏方、秘方、 特效方，都是把一些中草药做成粉末，加入优降糖或苯乙双胍，然后装入胶囊、压成片剂 或做成冲剂出售。（五）磺脲类药物使用中注意事项 初诊糖尿病患者经过严格的饮食管理，认真的运动治疗一个月以上，血糖仍不能达到 控制标准时，属于适应症。患者从小剂量开始，按血糖控制情况调整用药。磺脲类药物以餐前半小时服用疗效最佳，因为服后1.5小时药效最强，而餐后1小时 又是血糖最高，故两个高峰重叠就可以取得更好疗效。但由于磺脲类药效时间较长，餐后 服用药效相对温和，尤其对高龄患者，餐后服药可避免遗忘，对预防发生低血糖更有意义。磺脲类药物的失效（1）原发性失效：初用磺脲类药物，虽已
8、用至最大量（除达美康4片/日外，其余均 为 6片/日），经一个月时间，血糖控制未达目标时，称为原发性失效，据估计约占2型糖 尿病患者中的520%。（2）继发性失效：使用磺脲类药物后，疗效满意，在使用过程中突然或逐渐疗效消 失，虽使用最大剂量，观察足够时间（3个月）仍无效者称继发性失效,它的发生率随使用 时间的延长而增多,有报告1至5年的发生率分别为4.1%,9.4%,11.6%,9.0%和7.5%。口服降糖药-双胍类药（一）作用机制双胍类通过促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生；抑制或延缓葡萄糖在 胃肠道吸收，正常人并无降血糖作用。与磺脲类联合使用可增强降血糖作用。（二）适应证1、适应
9、于肥胖型2 型糖尿病经饮食和运动疗法仍未达标者，作为首选降糖药；2、在非肥胖型2 型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；3、在 1 型糖尿病患者中与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；4、在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控 制。（三）禁忌证1、糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；2、严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺 氧、酗酒；3、妊娠期妇女；4、感染、手术等应激情况。有乳酸酸中毒史，年龄65 岁，严重高血压，明显的视网 膜病，进食过少的患者。（四）常用双胍类降糖药双胍类降糖药包括：1、苯乙双胍（降糖灵，DBI
10、）；2、二甲双胍（降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等）；3、丁二胍。目前我国有前两种：1、降糖灵：每片25mg,每日2-3 次,餐前或餐中服，约数日至1周调整1 次, 一般每日剂量50 150mg，最大剂量每日不宜超过150mg。长期使用应定期检测血乳酸；2、二甲双胍：不同厂家的产品剂量有所不同。国产的多为每片250mg，国外生产的有500mg （迪化 糖锭）和850mg （格化止）。每日剂量范围500-1500mg，分2-3次于餐前或餐中服。可从 每日500mg开始，1周后调整剂量，直到获得血糖控制或最大耐受量为止。二甲双胍引起 乳酸酸中毒的机会较少，但也应加以预防。双胍类降糖药最严重的副作
11、用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反应，如厌食， 恶心，上腹部不适，腹胀，腹泻，偶有口干或金属味等。降糖片的副作用比降糖灵少而轻 是目前最为广泛使用的二甲双胍药物。进行泌尿系统造影前，至少应停用2天。口服降糖药-a葡萄糖苷酶抑制剂（一）作用机制通过竞争性地抑制小肠刷状缘的近腔上皮细胞内的a葡萄糖昔酶，延缓碳水化合物的 吸收作用，延迟双糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延迟并减低餐后血糖升高。主要降低 餐后血糖水平。拜糖平在脂肪组织中的作用为降低脂肪组织的体积和重量，减少脂肪生成 和脂肪酸代谢，降低体脂和血甘油三酯水平。（二）使用a-葡萄糖昔酶抑制剂注意事项（ 1）可有消化道反应，如腹部不适，胀
12、气，排气等；（2） a-葡萄糖昔酶抑制剂不会发生低血糖。但在和磺脲类或胰岛素降糖药合用时，如 出现低血糖，应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖；（3）18 岁以下，妊娠及哺乳者禁用。阿卡波糖（Acarbose拜唐苹）：每片50mg或lOOmg，开始剂量为50mg，每日3次，与进餐第一口饭咀嚼同时服。根 据餐后血糖逐渐增加用药剂量，一般最大剂量每天为300毫克；必须与第一口饭同时嚼碎 服下。培欣（Voglibose）:待上市。口服降糖药-胰岛素分泌促进剂 诺和龙甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一个新型口服抗糖尿病药物。有效地促进胰岛素分泌，在b细胞膜ATP-敏感钾通道上的结合位点与磺脲类药物完 全不同
13、。口服后，可被迅速吸收，对胰岛素分泌的促进作用较快，但持续时间较短。在 2 型糖尿病患者中模拟生理性胰岛素分泌，以此有效地控制餐后高血糖。在治疗饮食治疗失效胰岛素分泌促进剂的2型糖尿病患者中，可作为一线抗糖尿病药物单独应用。 主要在肝脏中代谢，绝大部分由粪便排出。由于诺和龙有较高的蛋白结合率，因而不会在组织中蓄积，有较好的安全性。有可能为 2 型糖尿病的强化治疗提供一种新的手段。胰岛素治疗适应证1、l 型糖尿病；2、2 型糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、 脑血管意外；4、因伴发病需外科治疗的围手术期
14、；5、妊娠和分娩；6、2型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病；8、营养不良相关糖尿病。胰岛素治疗种类（一）按来源不同分类1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰 岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。2、半合成人胰岛素：将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸， 即为半合成人胰岛素。3、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其 氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。（二）按药效时间长短分类1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓
15、度1-2小时。2、短效（速效）：注射后30分钟起作用，高峰浓度2-4小时，持续5-8小时。3 、中效（低鱼精蛋白锌胰岛素） ：注射后2- -4小时起效，高峰浓度6- - 1 2小时，持续24-28 小时。4、长效（鱼精蛋白锌胰岛素）：注射后4-6小时起效，高峰浓度 4-20 小时，持续 24-36 小时。5、预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快（30 分钟），持续时间 长达 16-20小时。市场有 30%短效和70%中效预混，和短、中效各占50%的预混两种。几种胰岛素制剂及其作用时间注 射 途 径作用时间*(h)作用类别开始最强持续注射时间普通（正规）胰岛素（regularinsulin）静 脉 皮 下即刻0.50.524268按病情需要餐前1/2小时， 每日34次速 效锌结晶胰岛素(crystallinezincinsulin)静 脉 皮 下即刻0.50.546268按病情需要餐前1/2小时， 每日34次半慢胰岛素锌悬液（semilente ins
