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1、第24章非创伤性软组织疾病第一节肌肉挛缩一、三角肌挛缩二、婴幼儿与儿童股四头肌挛缩治疗 三、先天性斜颈第二节 弹响综合征一、弹响膝二、弹响髋（一）外侧结构紊乱（二）内侧结构紊乱（三）关节内结构紊乱三、弹响肩四、肩胛骨五、肱三头肌腱第三节 痛性关节周围钙化第四节 肌腱炎与滑囊炎一、膝（一）髌前滑囊炎（二）胫侧副韧带纤维织炎和滑囊炎（三）腓侧副韧带滑囊炎（四）髌下滑囊炎（五）腘窝囊肿（Baker囊肿）二、髋臀大肌区滑囊炎三、脊柱四、肩（一）三角肌下或肩峰下滑囊炎（二）肩胛下滑囊炎（三）肱二头肌腱鞘炎五、肘（一） 鹰嘴滑囊炎（二） 肱桡滑囊炎本章讨论肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜及滑囊的非创伤性疾病的外科治
2、疗。其病因可能为退行性、发育性、过度使用性或这几种因素的复合作用。在门诊我们经常会遇到许多这种疾病，但极少需要手术治疗，大部分经休息、冷热疗法、患肢抬高以及局部或全身抗炎治疗可缓解。第一节肌肉挛缩几乎所有肌群都可发生挛缩。有一些病因明确，如缺血性、创伤性或注射性肌炎；也有一些病因不明，如有先天性肌挛缩。臀大肌、三角肌、股四头肌、肱三头肌的注射性纤维化，均已有报道。婴幼儿的肌挛缩常由局部注射抗菌素引起，我们也见到一些成人由于成瘾而肌注镇痛新（Talwin），最后引起多处肌肉纤维化和挛缩。一、三角肌挛缩 三角肌挛缩可发生在反复肌肉注射之后。挛缩严重时可导致：颈部和肩关节周围严重的疼痛、皮肤上出现凹
3、陷、翼状肩胛和肩关节外展受限。MRI可发现三角肌内有典型的纤维索带，起自肩峰上表面，延伸至三角肌结节。三角肌挛缩的手术治疗只适于那些畸形和疼痛严重，经长期康复治疗无效的病人。Ko等报告，对49个三角肌挛缩的肩关节行远端手术松解，其中47例是由多次肌肉内注射引起的，另2例为先天性的。所有病人行远端松解术后立即开始理疗，47例（96）临床结果良好。二、婴幼儿与儿童股四头肌挛缩Hnevkovsky报告了12例他称为“儿童股中间肌进行性纤维化”的疾病。Fairbank和Barrett报道了同卵双胞胎患股四头肌挛缩的病例，认为这种挛缩是先天性的。Lloyd-Roberts和Thomas报道了婴儿生后不久
4、因多次大腿注射或输液引起的股四头肌挛缩。Sengupta也报道了33名儿童反复肌肉内注射后出现52侧股四头肌的伸膝挛缩，所有患儿均不能下蹲或坐下，并有股四头肌不稳步态。这些挛缩的确切发病机理尚不清楚，推测其原因可能包括注射药物因占位而压迫肌束和毛细血管以及药物的毒性作用，无论原因如何，肌肉挛缩常在注射药物几年后才出现。最常见的症状是进行性、无痛性膝关节屈曲受限。随着年龄增长，会出现膝关节过伸和半脱位，膝关节正常皮肤皱折可能消失，纤维化的部位可能出现特征性凹陷，屈膝时更明显。常有髌骨习惯性脱位。Jackson和Hutton报道有高位髌骨、髌骨下极破碎和髌骨发育不良的现象。早期X线改变不明显，如不
5、治疗会引起软组织改变和股骨、胫骨的软骨病变。病程长时还会发生进行性髌骨脱位和发育不良。发病早治疗晚的大龄患儿可以出现股骨髁扁平、膝反屈、胫骨前脱位以及明显的关节退行性变。治疗在接受肌肉内注射的儿童中，早期发现并通过被动活动来预防股四头肌挛缩，是非常重要的。一旦瘢痕挛缩已形成，就应行手术治疗，以防止发生股骨髁及髌骨的晚期变化。对已有髌骨习惯性脱位者应及早进行手术治疗。Nicoll认为股四头肌挛缩后可能发生以下病变：股中间肌纤维化将股直肌拉向髌上囊及股骨近端；髌骨与股骨髁间粘连；股四头肌外侧扩张部纤维化、短缩并与股骨髁粘连；股直肌短缩。为矫正畸形，Thompson设计了股四头肌成形术，其成功取决于
6、：股直肌是否已被损伤；该肌自伸膝装置的瘢痕上能游离多少；该肌通过主动活动后能发育到何种程度。对早期没有明显关节病变的挛缩，Sengupta主张松解肌肉近端以消除膝关节的伸肌滞后和关节内出血；当出现更广泛的病变时，则应行Thompson股四头肌成形术（见第43章）。如出现膝关节反屈，行股骨髁上截骨术（见第17章）可以恢复一定程度的屈膝功能。如果症状很重，也可采用关节融合术。Sasaki等随访了65例患者，报告采用股直肌表面的纵行皮肤切口，再横向切开挛缩肌肉的患者疗效最好。术中还常常需要在多处横行切开髂胫束及股四头肌筋膜。术后不用石膏固定，将患肢置于膝关节屈曲90、髋关节完全伸直位。二天后开始主动
7、伸屈膝练习。他们发现疗效会随时间而下降，因此建议6岁或6岁以后再手术。弧立的股直肌挛缩可按Sasaki方法治疗，中度挛缩在没出现明显骨性改变前最好行股四头肌近端松解术（图24-1）。图24-1Sengupta股四头肌近端松解术（见正文）A.切口；B.切开髂胫束和阔筋膜张肌，显露股外侧肌，沿其起点处松解；C.由粗隆间线剥离股外侧肌的起点，并沿外侧肌间隔向远端松解；D.如有必要，可松解股直肌。（重绘自Sengupta S: J pediatr Orthop 5:187,1985.）股四头肌近端松解术手术方法241（Sengupta）：沿大粗隆基底部做一个弧形切口，然后沿大腿外侧垂直向下延伸，其长度
8、视纤维化的范围而定（图24-1，A）。髂胫束常常纤维化并增厚，引起挛缩，在切口上部横向切断髂胫束。在大粗隆下显露股外侧肌上部的起点（图24-1，B），在粗隆间线上剥离股直肌的起点，沿外侧肌间隔向远端松解（图24-1，C）。牵开股外侧肌，显露股中间肌并用骨膜剥离器自股骨表面将其剥离。然后屈膝，松解所有残留的粘连。如果股直肌也已挛缩，找到并牵开股神经后，在切口上部显露股直肌起点并将其剥离（图24-1，D）。此时膝关节应能完全屈曲，在儿童一般没必要松解关节囊。常规闭合伤口，用后石膏托将膝关节固定于最大屈曲位。术后处理：石膏托固定至压痛消失为止，通常为34周。然后开始积极的股四头肌功能练习，伸膝滞后会
9、迅速改善。患儿可在术后第4周行走，3个月内应能完成下蹲站起的动作。患儿的生长期应始终进行膝关节伸展练习以防挛缩复发。手术方法242（Thompson）：手术全程使用电凝。采用前方纵行切口，自大腿近1/3至髌骨下极切开皮肤和浅筋膜，切口的确切位置依疤痕部位而定。从切口近端至髌骨切开股直肌两侧的深筋膜，从两侧将股直肌与股内、外侧肌分开。然后分离膝关节囊前部，包括股四头肌在髌骨两侧的扩张部，长度应足以解除挛缩。完全切除股中间肌，该肌此时通常已变为瘢痕化的束带，与股直肌后面粘连并将髌骨固定在股骨上，切除时应股骨前表面保留一层覆盖的纤维或骨膜。如果股直肌腱已受到破坏，应由大腿远端1/3纵行切开瘢痕组织，
10、重建新的股直肌腱。此时可缓慢屈膝至110，松解余下的关节内粘连。如果股内、外侧肌瘢痕粘连严重，应在这两者之间及其与股直肌之间用皮下组织和脂肪隔离。如果这些肌肉相对正常，就将其向远侧缝于大腿远端1/3处的股直肌上，如果使用止血带，此时要松开止血带，彻底止血，闭合切口。如果Nicoll所列出的限制膝关节屈曲的前三个因素被解除后，患肢仍屈曲受限，说明股直肌本身存在短缩，在他的30个病例中有4例发生这种情况。此时必须延长该肌腱，但这应尽可能避免这样做，因为这样总会造成一定程度的主动伸膝力量减弱。他对2例患者做了单纯的肌腱延长术。2例因髌骨深部关节面明显破坏而行髌骨切除术，其中1例分离后的股直肌腱被缝合
11、于股内侧肌，并劈开股外侧肌扩张部，将其前半部移位并缝合于股内侧肌；在另一例患儿，将分离的股直肌腱远端劈开，分别缝合于股四头肌的两侧。术后处理：患肢用石膏托固定，膝关节屈曲位置比术中获得的最大屈曲度约小50。第23天后开始用CPM机作活动范围锻炼，患者应住院至患膝可被动屈曲90时才可出院。股四头肌和腘绳肌持续的主动与被动伸屈练习对手术疗效至关重要。夜间应将患膝固定于完全伸直位，白天进行主动或辅助下的主动练习。如果术后三个月时患膝屈曲仍不足90，可能需要在麻醉下手法进行被动屈曲。病人不要指望可迅速恢复股四头肌的主动伸直，大部分病人在股四头肌成形术后膝关节活动范围会得到改善，但术后数月内一直会有严重
12、的股四头肌无力。如果患者的骨发育尚未成熟，屈曲改善的度数会随生长而有丢失。三、先天性斜颈先天性斜颈常由创伤性胸锁乳突肌纤维化引起，在第28章有祥述。第二节弹响综合征本症患者常会听到或感到关节弹响或跳动，但需要外科处理的疼痛或功能障碍却极少见。大部分患者在了解病因并避免引起弹响的动作后反应良好。由肌腱移位引起的弹响在第46章也有讨论。一、弹响膝弹响综合征多见于髋、肩或肘关节，在膝关节罕见。真正的膝关节弹响实质上位于关节外。膝关节内的绞锁多由半月板撕裂、游离体、髌股关节病变或关节炎性改变引起。Kristensen等和Lokiec等都发现股二头肌腱的腓骨头止点发生异常前移会引起弹响。在保守治疗无效时
13、，他们建议将肌腱止点重新移至正常位置或将腓骨头切除后再固定肌腱止点（图24-2）。图24-2A.股二头肌腱在伸屈过程中越过腓骨头隆起（尖头所示）引起弹响的机理；B.肌腱的前半劈开后，向后缝合于后外侧部，覆盖腓骨头隆起。（改绘自Lokiec F, Velkes S, Schindler A, Pritsch M: Clin Orthop 283:205,1992.）Cooper报告6例腘肌腱弹响综合征病人。在外髁和外侧关节间隙连线的中点可触及弹响，当膝关节受到内翻应力时弹响最明显。4例病人用非手术的康复治疗获得成功，1例病人手术松解了腘肌腱，1例病人将腘肌腱固定在腓侧副韧带上。半腱肌止点异常也会
14、引起弹响，当肌腱在胫骨内髁的隆起上滑动时会发生弹响。Lyu和Wu主张将其止点切断并转位缝合于半膜肌腱上。腘绳肌腱在股骨远端骨软骨瘤上滑动也会产生弹响，如弹响严重，一般应切除肿瘤。二、弹响髋弹响髋或髋弹跳是指髋在屈曲、内收或内旋时，紧张的筋膜带在大粗隆上缘滑动引起的听得到、摸得着甚至看得见的弹响。这条带常由增厚的髂胫束后缘或近止点处的臀大肌前缘形成。可以主动诱发的弹响一般不痛且少见，自发的弹响则多为慢性且伴有疼痛。弹响髋也可由上述两种原因以外的因素引起，这些因素可分为髋内侧、外侧和关节内三种。引起外侧型的结构可能是大粗隆及覆盖其上的软组织；内侧型则为髂腰肌腱及其后方的结构；关节内弹响的原因较多，
15、如滑膜软骨瘤病、游离体、关节边缘撕裂、骨折碎片及习惯性半脱位。（一） 外侧结构紊乱引起弹响髋的外侧结构紊乱是髂胫束后缘增厚或臀大肌前缘近止点处增厚。上述两种结构在大粗隆上的滑动均可引起弹响。Brignall报告，多次肌肉注射致臀大肌后部肌肉纤维化也可引起弹响，并需要手术治疗。髋外侧结构紊乱引起的弹响由于不引起疼痛，极少需要手术。病人在了解病因后多不愿进行治疗。如果出现疼痛，首先应尽可能采取保守治疗控制症状，如理疗、局部注射或改变动作习惯，一般疗效较好。当有手术指征时，手术应在局麻下进行，因为全麻下肌肉完全松弛，很难发现紧张带；另外患者还可以在术中随意引发弹响，这样可直接看到或触摸到紧张带。手术方法243：切口起自髂前上棘后2.5cm、下5cm处，向下至大粗隆后缘，然后沿大腿纵轴而下10cm或更长。在髂胫束后缘纵向切开阔筋膜，此时一般可在其后缘深面摸到增厚的条索，自大粗
