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1、社区卫生服务工作计划2023年度（一）要继续做好_年度基本公共卫生服务均等化的各项任务。_年是基本公共卫生服务逐步均等化工作巩固实施关键一年，我们的任务非常艰巨。因此，要求乡村医生_月末之前对前一段的工作进行总结，包括建档户数、人数、慢性病数、_岁以上老年人数、儿童以及孕产妇数等;从_月_日开始进行入户年度体检工作。各村卫生所和乡村医生要按照规定的任务及时安排分解，落实具体任务，确保如期完成各项工作。（二）、要继续完善加强已管对象的规范管理工作。对已建立居民健康档案要按照要求及时归档，对慢性病、重性精神疾病、0-65老年人随访要合理进行安排，分类登记管理，及时分解任务，指导开展健康随访活动，并
2、规范使用各种工作表格，确保工作主动有序安排。（三）、要加强健康体检工作。对已经建档未体检的居民要按照要求，特别是要注意总结既往工作经验教训，科学有序的安排进行，可入户也可以安排到卫生所统一体检，确保体检工作的正常进行，乡村医生要结合自身特点，积极与包片人员沟通配合，注重提前考虑，确保工作能够切实开展。（四）、要加强健康教育工作。要按照防保站和村卫生所考核标准的要求，明确本单位及村卫生所所承担的健康教育讲座和健康教育咨询活动以及健康教育宣传栏建设，制定健康教育活动计划，及时更新宣传栏内容，抓好各种日常健康教育活动，要注意健康教育的创新和深化，推进重点人群、重点场所、重点时段的健康教育活动，尤其是
3、推进村卫生所的健康教育活动，并注意各种资料的收集整理工作。（五）、深化站内职责分工的服务内容，发挥团队作用。对均等化工作的具体内容进行细化，由站内职工分工负责，实行包任务、包所、包人一条龙。充分发挥防保站团队作用，每个人在完成自己职责的同时，与其他职工密切联系，对建档工作进行全面指导。对每名职工都发了检查记录和督导记录，每次下乡都要详细记录。（六）、夯实基础工作。要抓好各项基础资料的整理，分门别类采取档案化管理，防保站和村卫生所都要有专门的档案柜。加强报表指导工作的重要作用，及时上报各种工作报表，按照考核标准及时分析问题，理清工作思路深入查找不足，完善日常工作，提高工作效果，推动公共卫生服务水
4、平不断提升。社区卫生服务工作计划2023年度（二）为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据国家基本公共卫生服务管理规范结合我中心的实际情况，特制定_年慢病工作计划。一、工作目标扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达_%以上，规范化管理率达_%以上，控制率_%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达_%以上；门诊_岁以上就诊测血压覆盖率_%，慢病监测报告率达_%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达_%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率_%。（一）高血压工作目标1、发现并登记高血压患者_余名
5、；2、对至少_名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率_%；3、发现并至少登记高危人群_名；4、高危人群每年至少测血压_次的比例达_%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、_岁以上居民每年至少测_次血压的比例达_%；7、居民高血压防治知识知晓率达_%。（二）糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者_名；2、至少对其中_名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达_%；3、发现并登记高危人群_名，每年至少测_次血糖的比例达_%；4、高危人群防治知识知晓率达_%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达_%。二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预
6、：进一步加强门诊_岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率_%，测血压登记率达_%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率_%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达_%以上，建卡率_%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于_次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固_年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达_%以上，自我管理活动信息利用率_%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿
7、病患者进行_次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达_%以上，血压和血糖控制率达_%以上，年内动态管理率达_%以上。3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服
8、务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。三、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，_岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血
9、压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。五、督导和考核1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。社区卫生服务工作计划2023年度（三）为_国家基本公共卫生服务规范（_年），加强我乡基本公共卫生服务项目的管理，确保公共卫生服务的顺利开展，不断提高本乡居民的健康素质，为居民提供优质的卫生服务，结合我乡实际制定如下年度计划：一、指导思想和工作目标通过按照国家基本公共卫生服务规范（_年）、_年_市基本公共卫生服务操作细则规范化实施
10、基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目，明确责任，对影响居民健康的主要卫生问题实施干预，减少主要危害健康因素，有效预防和控制传染病及慢性病提高公共卫生服务和突发公共卫生事件的应及处置能力，使城乡居民享受到均等化的公共卫生服务。二、建立居民健康档案1、按照卫生部城乡居民健康档案管理服务规范和_市城乡居民健康档案管理规范（试行）要求，以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，居民自愿和乡（镇）卫生院引导相结合，为辖区内常住居民，包括户籍及居住半年以上的非户籍居民建立健康档案。乡（镇）卫生院建档过程中应当注意保护居民的个人隐私。2、建档内容要完整，信息要连续。一份完整的居民健康档案基本内容
11、包含个人基本信息、家庭信息、个人健康体检（按国家要求对居民首次建档时要填写健康体检表，对个人要进行基本的体格检查）、如果是0-_个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等重点人群还要包括健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。健康档案的建立首先建立在个人健康的基线资料上，追踪更新动态变化的资料,以便及时发现高危人群和高血压、糖尿病等慢性病人。3、建档可采取的方式包括：一是居民到乡（镇）卫生院接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案;二是通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡（镇）卫生院责任医师健康管理团队人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区居民建立居民健康档案
12、;三是符合当地实际的其他建档方式。4、根据自治区卫生信息化建设的技术标准，及时将收集的数据完整录入自治区健康档案系统，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供依据，必须同时保存好纸质健康档案，确保与系统资料数据的一致性。5、指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。6、_年本乡对常住居民健康档案规范化建档率不低于_%，建档合格率不低于_%。三、健康教育（一）成立健康教育领导小组、制定健康教育工作计划，要保证可操作性和可实施性;对每次开展完成的工作进行认真分析、总结经验，查找出存在的问题，整改措施。（二）健康教育内容1.宣传普及中国公民健康素养-基本知识与技
13、能（试行）。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-_岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。（
14、三）服务形式向全乡居民特别是特定人群多种形式地宣传，包括：1、提供健康教育资料：（1）发放印刷资料（2）播放音像资料2.设置健康教育宣传栏3.开展公众健康咨询活动4.举办健康知识讲座5.开展个体化健康教育四、免疫规划项目按照卫生部预防接种服务规范，认真开展免疫规划各项工作。内容包括：1.为所有适龄儿童免费提供乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗（包括含麻疹疫苗成分的麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻腮疫苗）、A群和A+C群流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗预防接种服务。单苗接种率达到_%以上，五苗全程接种率达到_%以上。2、及时为辖区所有_岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接
15、种档案，上卡率达到自治区的有关标准要求;_年底儿童预防接种信息管理系统客户端实施率均达到_%。辖区内_%的新生儿建立电子档案，录入信息系统客户端软件。3、按照上卡、预约、核对、询问、告知、接种、留观等流程开展预防接种工作。及时汇总、统计、上报常规免疫接种情况，每月上报一次常规免疫接种数据;逐级指导和参与接种率常规报告、监测和分析评价。4.为_岁以下儿童补种乙肝疫苗。开展对_岁以下儿童补种乙肝疫苗工作，进一步降低_岁以下儿童乙肝病毒感染率和乙肝表面抗原携带率，保护儿童身体健康。5.开展预防接种转卡、上卡、接种登记、疫苗管理、疾病监测、查漏补种、入学验证、流动儿童管理、免疫薄弱区域甄别管理、异常反应的报告、调查、诊断、处理、指导村医生业务开展等相关工作。五、传染病报告与处理1、依据中华人民共和国传染病防治法建立并完善传染病监测报告与处理机制。及时发现、登记并报告辖区内传染病病例和疑似病人，参与现场疫情的处
