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1、合川区医疗保障“十四五”规划（20212025年）为进一步推进医疗保障高质量发展，更好保障人民身体健康，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见成渝地区双城经济圈建设规划纲要“十四五”全民医疗保障规划重庆市医疗保障“十四五”规划（20212025年）和重庆市合川区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要，结合全区医疗保障事业发展实际，编制本规划。一、发展基础“十三五”期间，区委、区政府高度重视医疗保障工作，认真贯彻落实党中央、国务院，市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署和工作要求，组建区医疗保障局，持续深化医疗保障制度改革，全区医疗保障改革发展取得积极进展，多层次医疗
2、保障制度体系框架基本形成，医保基金安全可持续。医疗保障工作为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用，为决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情、建设现代化区域中心城市提供了有力保障。管理体制逐步优化。深入推进机构改革，区医疗保障局作为区政府直属机构，于2019年1月14日正式挂牌成立，整合了城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、生育保险、医疗救助、药品和医疗服务价格管理等职责。区医疗保障局下设区医疗保障事务中心，负责医疗保障业务经办。为不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担提供了有力的组织保障。制度体
3、系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度更加完善，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，长期护理保险制度试点顺利推进，城市定制型商业健康保险得到推广。医保改革成效显著。医保支付方式改革持续深化，形成以总额控制付费为主，项目付费、单病种结算、按人头付费等多种方式相结合的复合支付制度。区人民医院、区中医院、区中西医结合医院按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度试点有序推进。药品集中带量采购工作实现常态化，高值医用耗材集中带量采购改革破冰，药品交易
4、采购机制更加完善，全区药品和医用耗材集中带量采购价格平均降幅分别达66%、89%，累计节省费用约3.4亿元。公立医院药品和医用耗材加成全面取消。基金监管制度体系改革持续推进，监管手段不断拓展，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局基本形成。深入落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策。试点开展西南五省（区、市）门诊特病异地就医费用直接结算。探索建立成渝地区双城经济圈医保协作机制。基础支撑日益夯实。完成医保骨干网络建设，顺利上线医疗保障信息国家平台，积极推广应用医保信息业务编码标准和医保电子凭证。严格执行全市统一的医疗保
5、障经办服务清单和经办政务服务指南。医保定点医疗机构、医保定点零售药店等协议管理更加规范。落实医保基金绩效管理制度，基金预算和绩效管理持续加强。合力抗疫积极有效。深入贯彻落实“两个确保”承诺，及时预付专项医保基金2496万元，及时将确诊病例和疑似病例就医费用纳入医保报销，落实异地就医费用垫付、患者疫情期间“即参即享”等政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。疫情期间，推行“网上办”“掌上办”“电话办”等非接触方式办理业务。实施参保费用减征缓缴政策，为企业减负1.03亿元。落实新冠病毒核酸检测、抗体测定项目价格政策，将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销，新
6、冠病毒疫苗接种实行全民免费。群众获得感持续增强。基本医疗保险覆盖142万人，覆盖率稳定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在84%左右和65%左右。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，全区53家综合医疗机构全部纳入全国住院异地联网结算。门诊费用跨省直接结算稳步试点，全区8家医药机构纳入西南五省（区、市）门诊异地联网结算。高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，助力因病致贫家庭精准脱贫，基本医疗有保障目标全面实现。基本医疗保险（含生育保险）五年累计支出91.97亿元，2020年个人卫生支出占卫生总费用比例下降到27.6%。当前，城镇化、常住人口减少化、人口老龄化
7、、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。全区医疗保障水平与人民群众的期盼相比仍有不小差距，政策制度还不够完善，多层次医疗保障体系有待进一步加强，医疗保障基金开源难、节流难、监管难的问题依然存在，医疗保障不能完全适应人口发展需求。但也要看到，合川作为主城都市区发展的重要支撑、成渝地区双城经济圈建设的重要节点，党中央、市委赋予了合川新定位新要求，这将为全区医疗保障高质量发展带来更多有利条件。二、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，全面落实习近平总书记
8、对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，市委、市政府工作要求和区委、区政府工作安排，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极融入新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国重庆合川行动，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障制度改革，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，充分发挥大数据智能化引领作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提
9、供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。坚持健康优先、共享发展，着力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，厘清待遇支付边界，纠正过度保障和保障不足问题，提高基
10、金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险，推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划、协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。深化成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，推动西南五省（区、市）、长江经济带省（区、市）协同发展。坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化医保定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，推动公共服务标准化、规范化、便利化，多渠道、全方位构建
11、“医保在身边”公共服务，大力提升适老化水平，为群众提供更贴心、更暖心的服务。坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，统筹商业健康保险、慈善救助、医疗互助等社会力量，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，积极推进政府购买社会力量服务模式，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标。到2025年，制度体系基本成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各
12、方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加便捷可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化，人民群众医疗费用负担有效减轻。建设法治医保。医疗保障行政执法更加规范，医保治理法治化水平显著提高。医保定点医药机构管理更加透明高效，全社会医保法治观念明显增强。建设安全医保。基金监管制度更加完善，基金预算绩效管理更加科学，绩效评价更加精细，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，医保信息系统安全运行，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，智能监
13、控全面应用，医保大数据智能化综合治理能力显著提升。医保经办政务服务数字化稳步推进，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。建设协同医保。医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格调整在深化医改中的作用有效发挥，医药服务供给侧改革协同推进，医疗保障和医药服务高质量协同发展。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。专栏1 “十四五”时期重庆市合川区医疗保障发展主要指标类 别主 要 指 标2020年2025年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率（%）9595约束性基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）23收入规模与经
14、济社会发展水平更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）22支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性保障程度职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）84左右85预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）65左右70预期性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例（%）7070预期性个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）27.627约束性精细管理实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）70预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）9095预期性公立
15、医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）80预期性药品集中带量采购品种（个）127500预期性高值医用耗材集中带量采购品种（类）25预期性优质服务住院费用跨省直接结算率（%）6070预期性医疗保障经办政务服务事项线上可办率（%）80预期性医疗保障经办政务服务事项窗口可办率（%）100约束性三、坚持民生改善，健全多层次医疗保障制度体系（一）坚持公平适度，完善基本医疗保障机制。1提升基本医疗保险参保质量。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。鼓励灵活就业人员根据自身实际参加职工医保，完善灵活就业人员参保缴费方式。加强数据比对，完善参保数据库，落实全民参保计划。2落实基本医疗保险待遇保障制度。严格落实医疗保障待遇清单制度，执行统一的医保药品目录和医用耗材、医疗服务项目，落实支付范围和支付标准，严格执行国家基本医疗保障的基本制度、基本政策。按照全市统一安排部署，合理确定待遇保障水平，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接，积极推进职工基本医疗保险个人账户改革。完善和规范职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和
