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1、双膝关节疼痛 4 年余，加重 1 月。患者自述4 年余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，稍有畏寒，病症时轻时重，无晨僵，无关节肿 胀、变形，无发热，无皮疹，未诊治。1月前患者感双膝关节冷痛较前加重，无晨僵,无关节屈伸 不利，今为求进一步中西医结合诊治来诊，门诊氏师经检查后以“骨关节炎”收入院。入院症见： 双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵,无关节肿胀、变形，无关 节屈伸不利，无皮疹、面部红斑及皮下结节，无反复发作口腔溃疡， 无口干、眼干，无手足遇冷 变色，无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无潮热、盗汗，无胸痛、 胸闷，无心慌、气短，无腹痛、 腹胀，无恶心、呕吐，纳眠可，二便正
2、常。近期体重无明显 减轻。既往有高脂血症病史1 年余。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中病史。否认肝炎、结核等传 染病密切接触及疾病史，否认手术及重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。 预防接种 史不详。个人史、月经及婚疗史、家族史：出生居住于当地，居住条件可，否认疫水疫区接触史。无 烟酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。月经。24 岁结婚，婚后育有1 子， 儿子及配偶体健。父亲因直肠癌去世，母亲因心脏病去世，否认家族遗传病 史。中医望、闻、切诊：患者形体适中，面色如常，步伐稳健，神清语明、气息匀称，未闻及咳 嗽、呻吟等异常声音，近身未闻及异常气味，舌胖，苔白腻，脉沉紧
3、。上述记录属实，患方签字：T36.5C P 68 次/分 R16 次/分 BP 130/76mmHg中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自行步入病房，自主体位，查体合 作。 全身皮肤、粘膜无水肿、黄染、出血及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸 形，眼睑 无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反响灵敏。耳鼻无异常。II唇无紫叩，伸舌居中， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸 廓对称无畸形，胸廓 活动度降低，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音：心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大， 心率68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦
4、，未见胃肠型及蠕动波，无压 痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音。肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。直肠、 肛门、外生殖器未查；脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩 击痛，双膝关节未见红肿，左膝关节轻度 压痛，左膝关节骨擦感（ +），浮赣试验（-）,双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。双膝腱 反射、跟腱反射对称存在，双 Babinski 征阴性,双 Gordon 征阴性，双 0ppenheim 征阴性，脑膜刺 激征阴性。2016-06-10 血脂：TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L t LDL-C:3.58mmol/L t （威海市中 医院）2016- 07-18 左
5、膝关节 X 线：符合左膝关节退行性变。（威海市中医院）初步诊断：中医诊断：骨痹寒湿痹阻西医诊断：1.骨关节炎高脂血症1. 中年女性，既往高脂血症;双膝关节疼痛 4 年余，加重 1 月。2. 入院症见：双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵，纳 眠可，二便正常。3. 查体：T36.5C , P68次/分，R 16次/分，BP 130/76mmHg。神志清,精神可，心肺 未见明 显异常，腹部（-）o脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，双膝关节未见红肿，左膝关节轻度压 痛，左膝关节骨擦感（ +）,浮散试验（），双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正 常。4. 患者形体适中，面色如常，
6、步伐稳健，神清语明、气息匀称，未闻及咳嗽、呻吟等异常 声音，近身未闻及异常气味，舌胖，苔白腻，脉沉紧。中医诊断：骨痹寒湿痹阻西医诊断：1.骨关节炎 2.高脂血症1. 中医辨病辨证依据：患者双膝关节冷痛诊为“骨痹”，素问.痹论指出：“所谓 痹者， 各以其时重感于风寒湿者也。”寒湿外邪，侵袭肢节、经络之间，以致气血运行失畅，痹 阻经络，故见关节疼痛。寒主收引，其性凝滞，经脉气血凝涩不畅，故关节局部畏寒。舌胖，苔 白腻，脉沉紧。证属“寒湿痹阻”。2. 西医诊断依据：（1）中年女性，既往高脂血症;双膝关节疼痛4年余，加重1月。（2）症见：双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨僵，
7、 纳 眠可，二便正常。（3） 查体：T36.5C， P68次/分，R 16次/分，BP 130/76mmHgo神志清，精神可，心肺未见 明显异常，腹部（）。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，双膝关节未见红肿， 左膝关节轻 度压痛，左膝关节骨擦感（ +）,浮散试验（-）,双下肢无水肿，双侧足背动脉搏 动正常。（4） 辅助检查：血脂：TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L t LDL-C:3.58mmol/L t （2016-06-10 院）左膝关节X线：符合左膝关节退行性变。（2016-07-18市中医院）1. 中医鉴别诊断：（1）痰瘀痹阻型痹病相鉴别：痹证日久，肌肉关节刺
8、痛，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较 硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色暗簌眼睑浮肿，或痰多 胸闷，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。（2）痿病：两者的病症主要都在肢体、关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈 伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁和肿胀，但无瘫痿表现。痿证以肢体痿弱不用，肌 肉瘦削 为特点，痿证肢体关节一般不痛，痹证肢体关节均有疼痛。2. 西医鉴别诊断：（1）类风湿关节炎：以对称性关节炎为主要临床表现的自身免疫系统疾病。可出现晨 僵、 多关节疼痛、畸形，功能障碍，并出现其他脏器、系统病变。血清RF、CRP、ESR等检查阳性。X 线表现以关节端骨质疏
9、松、腔隙变窄、虫噬样改变等。CCP抗体等有助于明确诊断。2）创伤性关节炎鉴别，本病有外伤病史多由于关节创伤后引起以关节软骨退变继发软骨增生、钙化，以关节痛、活动功能障碍为主要临床表现。1. 风湿内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，进入骨痹中医临床路径；2. 硫酸氨基葡葛糖胶囊改善关节软骨代谢，抗炎；3. 银杏叶提取物注射液改善循环；4. 散寒止痛方外敷温经散寒、通络止痛；5穴压丸养心安神：6. 口服中药温经散寒，祛湿通络。方选乌头汤合桂枝附子汤加减，整方如下川乌log麻黄10g白芍9g黄茧15g桂枝log附子10g独活10g羌活10g白术10g秦充15g牛膝15g当归15g甘草6g煎服法:上
10、药加水400ml，头煎武火煮沸，煎煮40分钟，取汁约150ml,二煎加水200ml,武火煮 沸，煎煮约20分钟，取汁约100ml，头、二煎混合，分2次温服，1日1齐叽7. 辨证施护：避风寒，清淡饮食，畅情志，避劳累，适度功能锻炼。2016-07-19,09:30 主治医师查房记录患者入院第 2 天，患者双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显，无晨 僵，纳眠可，二便正常。查体：神志清，精神可，心肺未见明显异常，腹部（-）。脊柱生理弯曲 存在，无压痛及叩击痛，双膝关节未见红肿，左膝关节轻度压痛，左膝关节骨擦感 （ + ）,浮靛 试验（-）,双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。舌胖，
11、苔白腻，脉沉紧。辅 助检查：血脂： TC：6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L t LDL-C:3.58mmol/L （t 2016-06-10威海市中医院）左膝关节 X 线： 符合左膝关节退行性变。（2016-07-18 威海市中医院）。患者 1月前查体提示三大常规、肝、肾功、 心电图检查均正常，拒行血、尿、便常规、肝、肾功、 心电图检查。主治医师看过病人后同意当 前诊断：中医诊断：骨痹（寒湿痹阻）西医诊断： 1.骨关节炎 2.高脂血症。本病注意与类风湿关 节炎鉴别：RA以对称性关节炎为主要临床表现的自身免疫系统疾病。可出现晨僵、多关节疼痛、 畸形，功能障碍，并出现其他脏器、
12、系统病变。血清RF、CRP、ESR等检查阳性。X线表现以关节 端骨质疏松、腔隙变窄、虫噬样 改变等。CCP抗体等有助于明确诊断。骨关节炎治疗目标是解除 疼痛病症，维持或改善关节功能，保护关节结构;告知其患者注意局部关节保暖防止潮湿环境，循 行渐进行伸膝抬腿、 伸膝压腿、蹬空等美节功能锻炼以增加肌肉、韧带韧性、增加美节灵活及稳 定度。防止爬山、 负重等增加膝关节损伤的运动，适当增加钙质饮食。治疗给予硫酸氨基葡萄糖 胶囊改善关节 软骨代谢，抗炎；银杏叶提取物注射液改善循环；血脂平降脂泄浊；散寒止痛方外 敷温经散 寒、通络止痛；耳穴压丸养心安神；口服中药治以温经散寒，祛湿通络。方选乌头汤合 桂枝附子
13、汤加减，方中主以川乌、附子大辛大热，祛湿散寒，助以桂枝表散风湿，芍药酸甘化阴， 以制乌桂之辛热，黄茂、当归补益气血，白术健脾利湿，秦充利水渗湿，羌活、独活、牛膝 祛风 除湿、通利关节，tl草和中。整方如下：川乌10g （先麻黄10g白芍9g黄芷15g煎枝10g附子log独活10g羌活10g白术10g秦 X15g牛膝15g当归15g甘草6g煎服法:上药加水400ml，头煎武火煮沸，煎煮40分钟，取汁约150ml,二煎加水200ml,武火煮沸, 煎煮约20分钟，取汁约100ml，头、二煎混合，分2次温服，1日1剂。患者入院第3 天，患者双膝关节冷痛，左膝甚，阴雨天加重，上楼梯膝关节疼痛明显， 无
14、晨僵，纳眠可，二便正常。查体：神志清，精神可，心肺未见明显异常，腹部（-）o脊柱生理弯 曲存在，无压痛及叩击痛，双膝关节未见红肿，左膝关节轻度压痛，左膝关节骨擦感（ +）,浮散 试验（-） ，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。舌胖，苔白腻，脉沉紧。辅助检查：血脂： TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L t LDL-C:3.58mmol/L（2016-06-10 威海 市中医院）左膝关节 X 线： 符合左膝关节退行性变。（2016-07-18 威海市中医院）。副主任 医师详询病史结合病症、体征及 辅助检查资料同意当前诊断：中医诊断：骨痹（寒湿痹阻） 西医诊断： 1.骨美
15、节炎 2.高脂血症。 本病注意与类风湿关节炎鉴别：RA以对称性美节炎为主要临床表现的自身免疫系统疾病。可出现 晨僵、多关节疼痛、畸形，功能障碍，并出现其他脏器、系统病变。血清RF、CRP、ESR等检查阳 性。X线表现以美节端骨质疏松、腔隙变窄、虫噬样改变等。CCP抗体等有助于明确诊断。骨关节 炎发病机理软骨基质合成和分解代谢失调；软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；关节内 局灶性炎症。关节炎治疗目标 是解除疼痛病症，维持或改善关节功能，保护关节结构。给予硫酸 氨基葡荷糖胶囊改善关节 软骨代谢，抗炎；银杏叶提取物注射液改善循环；血脂平降脂池浊。中 医方面：患者关节疼 痛、晨僵诊为“骨痹”，素问.痹
16、论指出：“所谓痹者，各以其时重感于 风寒湿者也。”寒 湿外邪，侵袭肢节、经络之间，以致气血运行失畅，痹阻经络，故见关节疼痛。 寒主收引， 其性凝滞，经脉气血凝涩不畅，故美节局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红。 舌胖， 苔白腻，脉沉紧。证属“寒湿痹阻”。与痰瘀痹阻型痹病相鉴别：痹证日久，肌肉关节刺 痛， 或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、 瘀斑，面色暗黛，眼睑浮肿，或痰多胸闷，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。与痿病鉴 别： 两者的病症主要都在肢体、关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为 主要临床 特点，有时也兼不仁和肿胀，但无摊痿表现。痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特 点，痿证肢体 关节一般不痛，痹
