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1、交叉韧带重建骨道直径的解剖学研究陈连旭 北京清华长庚医院骨科前交叉韧带（ACL）重建已经成为治疗前交叉韧带损伤的主要方法，并取得了良好的临床效果1。从切开重建到关节镜下重建，从单束重建到双束重建，从非解剖重建到解剖重建，手术技术和术后效果都有了极大的提高。手术重建的术后效果主要取决于以下几点：移植物的材料、固定方法、初始固定的紧张程度，特别是胫骨骨道和股骨故道的位置2。以上几点虽然还存在一定争议，但都得到了广泛而详细的研究，取得了几乎一致的结果。但对于胫骨和股骨骨道直径的研究，尚未取得一致意见，而且临床工作中术者大都根据移植物的大小决定骨道的直径，没有统一的标准。本研究就是在尸体标本上研究前交
2、叉韧带股骨和胫骨止点的形态特点，从解剖学上探讨骨道直径的大小，为临床应用提供帮助。材料和方法一、标本准备实验研究得到了北京大学医学部伦理委员会的批准。实验应用了26具新鲜冷冻的膝关节尸体标本，其中右膝10具，左膝16具。年龄从57岁到94岁不等，平均75岁。剔除关节周围和关节内所有的软组织，保留完整的ACL，暴露股骨远端和胫骨近端。游离并确认ACL的胫骨止点。应用摆动锯，从股骨正中平面锯开股骨，去掉股骨内髁，暴露股骨外髁内侧面，游离并确认ACL的股骨止点。二、ACL止点边界和束间分界确认沿着前交叉韧带仔细辨认其股骨和胫骨止点的边界，并分清前内束（AM）和后外束（PL）的分界，用1 mm克氏针沿
3、边界和分界钻孔。然后去掉ACL和止点所有软组织，信号笔标记边界和分界。如果AM和PL难以辨认，则根据膝关节伸屈运动时不同的紧张程度：屈膝时AM紧张，伸膝时PL紧张，确定其纤维束，沿其纤维束的走行，确定其分界线。三、ACL胫骨止点测量根据胫骨平台上ACL、AM和PL的止点形态，绘制其形态图。如图1所示，根据ACL止点方向确定其止点的纵轴，利用游标卡尺测定其长度，为ACL止点的长度（ACLL）；经纵轴的中点，做其纵轴的垂直线，沿垂线测量其止点的长度，为ACL止点的宽度（ACLW）；两条垂线的交点O，则为单束解剖重建ACL的骨道中心点。确定AM束止点的纵轴，测量其长度，为AM的长度（AML）；经纵轴
4、的中点作纵轴的垂线，沿垂线测量其止点的长度，为AM束的宽度（AMW）；交点B为双束解剖重建ACL时AM束的骨道中心点。同样的方法确定并测定PL束止点的长度（PLL）和宽度（PLW），确定PL骨道的中心点A。以中心点为圆心，宽度为直径，可以确定骨道的范围。图1 右膝关节前交叉韧带胫骨止点标本照片，ACL的边界、AM和PL的分界已标记。右下角为放大的止点照片，分别标记了ACL、AM和PL止点的纵轴长度、宽度、骨道中心点及范围。四、ACL股骨止点的测量在股骨外髁的内侧面，首先确定外侧髁间隆起（the lateral intercondylar ridge）（白箭头所示）和外侧束间隆起（the lat
5、eral bifurcate ridge）（黑箭头所示），然后观察二隆起与ACL止点的关系。根据止点形态，绘制ACL、AM和PL的形态图。根据胫骨止点的定位和测量方法，测量ACL、AM和PL的长度和宽度，确定骨道的中心点和范围（图2）。图2 左膝关节前交叉韧带股骨止点的标本照片，白箭头指示外侧髁间隆起，黑箭头指示外侧束间隆起。左上图为放大的止点照片，分别标记了ACL、AM和PL的纵轴长度、宽度、骨道中心点及范围。结果一、ACL止点的形态图3为26个膝关节ACL股骨和胫骨止点的绘制图，1-10为右膝关节，11-26为左膝关节。上行为股骨止点，下行为胫骨止点。从图可见，胫骨止点的轴线方向：前内-后
6、外14例（53.85% ），前-后9例（34.61% ），前外-后内3例（11.54% ）；AM束和PL束的排列方向：前内-后外14例（53.85% ），前-后10例（38.46% ），前外-后内2例（7.69% ）。股骨止点的轴线方向（屈膝90度）：前下-后上21例（80.77% ），前-后5例（19.23% ）。能够辨认出外侧髁间隆起和外侧束间隆起的标本18例。外侧髁间隆起与ACL的上界相符合，外侧束间隆起与AM和PL的分界相符合，提示我们在股骨止点定位时，可以此隆起作为骨道定位的骨性标志。图3 前交叉韧带股骨和胫骨止点的形态示意图。上排为股骨止点，下排为胫骨止点。1-10为右膝关节，11
7、-26为左膝关节。十字箭头分别表示左、右膝股骨和胫骨止点的方向（屈膝90）。二、ACL、AM和PL的长度和宽度根据匹兹堡大学骨科有关的ACL解剖重建的概念，重建ACL的止点应完全位于ACL原来的止点之内，骨道位于止点位置的中心3。那么骨道的中心点就是止点纵轴的中心点，骨道的直径就应该为中心点的宽度，大于该宽度，骨道就位于了止点之外。从测量的数据（表1）可以发现，如果单数解剖重建ACL，胫骨骨道的最大直径为9.06 mm，股骨骨道的最大直径为10.31 mm；如果是双束解剖重建ACL，AM在胫骨骨道的最大直径为8.47 mm，股骨骨道的最大直径为8.60 mm，PL在胫骨骨道的最大直径为6.43
8、 mm，股骨骨道的最大直径为6.74 mm。考虑到股骨、胫骨骨道的一致性和钻头的直径，那么单束解剖重建ACL，骨道直径最大应为9 mm。双束解剖重建ACL，AM骨道直径最大应为8 mm，PL骨道直径应为6 mm。如果大于该数值，骨道则超出了原来的止点范围。但是为了保证AM和PL骨道之间的骨壁保持2 mm以上，建议AM和PL的骨道为7 mm和5 mm。如果使用椭圆形骨道，该数据也可作为参考。表1 ACL、AM和PL止点的测量值Table 1 Measurements of attachment of ACL,AM and PL胫骨止点（mm） 股骨止点（mm）ACL 长度 17.12 2.30
9、17.01 1.89宽度 9.06 1.77 10.31 1.71AM 长度 12.56 2.00 11.43 1.86宽度 8.47 2.21 8.60 1.27PL 长度 9.70 2.13 9.23 2.04宽度 6.43 1.91 6.74 1.29讨论ACL损伤是比较常见的膝关节运动损伤，ACL重建是其主要的治疗方法，传统的手术方式是ACL单束重建。近几年来，随着对ACL的解剖、生物力学等方面认识的逐渐深入以及患者对于手术效果要求的不断提高，人们加强了对ACL双束重建的研究和应用，并因此提出了ACL解剖重建的概念。解剖重建的核心内容就是尽最大可能的原止点重建，恢复ACL的正常功能3。
10、为此人们对ACL止点的形态、大小、走行等解剖特点进行了详细的研究，为临床手术技术的提高起了关键的作用。但是对于骨道直径的认识尚未达到统一的标准。Edwards等4研究了20具膝关节ACL股骨和胫骨止点的形态学，跟我们的结果一样，止点形态千变万化，没有一个是相同的。但ACL胫骨止点的纵轴、AM和PL的排列方向都以前内-后外为主，ACL股骨止点的纵轴、AM和PL的排列方向以前下-后上为主（屈膝90 ）。外侧髁间隆起首次由Willian Clancy描述。它位于股骨外髁的内侧面，从近段向远端延伸到软骨的边缘，该隆起的前方无任何ACL的止点。Hutchinson等5详细描述该隆起，称之为“reside
11、nts ridge”。Fu 等2在尸体标本上对该隆起进行了详细的研究，测量了其长度，研究了其变异，并将之命名为外侧髁间隆起，同时还发现了外侧束间隆起。应用上述隆起于关节镜下骨道的定位，十分方便准确，临床效果良好。在骨道直径的研究中，Philippe等6测量了7具新鲜膝关节的标本，测量的ACL胫骨止点纵轴的长度是17.6 2.1mm，宽度为12.7 2.8 mm，AM中心点到PL中心点的距离为8.4 0.6 mm；ACL股骨止点纵轴长度为18.3 2.3 mm， 宽度为10.3 2.7 mm，AM中心点和PL中心点的距离为8.2 1.2 mm。为了两骨道之间保留2mm以上骨壁，他们建议AM和PL
12、合适的直径为7 mm和5 mm。同我们的测量保持一致。但是他们是在ACL止点的纵轴上确定AM和PL中心点，而利用我们的方法确定的中心点虽然也在ACL轴线的附近，但大部分并不与轴线重叠，我们认为利用AM和PL止点各自的纵轴确定中心点更为合理。Siebold 等7研究了50具膝关节的标本，测量ACL止点的平均长度为14 2 mm，宽度为10 2 mm；AM止点的长度是12 2 mm，宽度是5 1 mm；PL止点的长度为10 2 mm，宽度为 4 1 mm。最后建议AM的直径为6 mm，PL的直径为5 mm。他们测量的长度为前后向的垂直长度，宽度为左右向的垂直距离。由于测量方法的差异，导致了测量数值
13、得不同。我们认为ACL止点纵轴大部分不是前后方向（65.39%），AM和PL排列的方向也以前内-后外方向为主（53.85% ），应此骨道位置不应该是前后方向的，而是以纵轴的方向排列，因此测量纵轴的长度更为合理。我们根据测量结果推荐的骨道直径AM为7 mm，PL为5 mm，AM的直径较之他们建议的直径大。Ferretti等2测量了16具ACL股骨止点的大小，ACL止点的长度为17.2 1.2 mm，宽度为9.9 0.8 mm，AM止点的长度为9.8 1 mm，PL止点的长度为7.3 0.5 mm。他们的测量方法是在ACL的纵轴上测量ACL、AM和PL的长度，AM和PL的长度和等于ACL的长度。A
14、M和PL的测量方法与我们不同，数值有所差别。但ACL的纵轴长度与我们的测量结果基本相同。Edwards等4股骨止点测量的结果是ACL长度：14 2 mm，宽度：7 1 mm；AM止点的最大宽度为7.6 1.5 mm，PL止点的最大宽度为6.2 2.3 mm。较我们测量的数值偏小，也与测量的方法有关。临床上，在骨道定位方面，由于缺乏对内侧髁间隆起和内侧束间隆起的认识，经常导致ACL骨道位置偏高，形成高位ACL重建；同时为了避免ACL和髁间窝的撞击，胫骨骨道位置往往偏后。在骨道直径方面，片面认为重建韧带越粗越好，ACL骨道直径有时达到11 mm，AM骨道直径达到9 mm，PL直径达到8 mm。这显
15、然超过了原来止点的范围，如果中心点再有一点偏差，左右方向必然会破坏内或外侧髁间棘，前后方向损伤外侧半月板的止点，也达不到解剖重建的要求。根据我们的测量结果，提示我们要重视关节镜下止点范围的辨认，仔细确定止点的中心点。在股骨止点，内侧髁间隆起和内侧束间隆起可以作为定位的骨性标志。钻取骨道时，单束重建骨道直径不应大于9 mm；双束重建AM和PL骨道直径不应大于8 mm和6 mm，理想的直径应该为7 mm和5 mm。参考文献1. Laxdal G, Kartus J, Ejerhed L, et al. Outcome and risk factors after anterior cruciate ligament reconstruction: A follow-up study of 948 patients. Arthroscopy, 2005, 21: 958- 964.2. Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH. Osseous Landmarks of the Femoral Attachment of the Anterior Cruciate Ligament: An Anatomic Study. Arthroscop
