输尿管软镜技术的临床应用

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1、输尿管软镜技术的临床应用随着医学科学的进步，泌尿外科手术逐渐由传统的开放 手术向微创手术方式转变，而现代医疗器械制造技术的不断 改进，促成了腔内泌尿外科的迅猛发展。输尿管镜技术具有 微创、安全、痛苦轻、恢复快、直视下观察病变部位更准确 等优点，是腔内泌尿外科发展史上的里程碑。自 1964 年 Marshall 首次运用输尿管软镜观察到输尿管 结石，输尿管软镜及相关辅助设备的制造技术有了快速的进 展，镜体从F13发展为至今的F7.5，尤其是光纤技术的发展、 主动弯曲技能的设计和工作通道的出现，提高了输尿管软镜 在上尿路疾病诊治中的使用价值，常用于输尿管硬镜不能到 达的上尿路，而输尿管近段和肾内集

2、合系统更适合输尿管软 镜的使用1。但输尿管软镜价格昂贵，操作掌握上比输尿管 硬镜要困难得多。在欧美发达国家，输尿管软镜已经得到较 为广泛的应用，而国内具有输尿管软镜的单位相对硬镜来说 少得多，对很多医师来说，输尿管软镜技术还是一个盲区。现就输尿管软镜技术在上尿路疾病中的临床应用作一探讨。1 手术适应证及禁忌症1.1 适应证1.1.1 诊断：（1）来源于上尿路血尿的定位诊断；（2）尿 脱落细胞学检查阳性；（3）造影检查中的充盈缺损；（4） 上尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访；（5）不明原因的肾绞痛； （6）不明原因的肾积水和输尿管狭窄。1.1.2 治疗：（1）硬镜难以到达的肾盂、肾盏结石，尤其是肾下盏

3、结石；以及部分输尿管上段结石；（2）硬镜下处理后移位至肾盂、肾盏的输尿管中、下段结石；（3）上尿路狭窄，直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部；（4）局部低分级、低分期上尿路尿路上皮肿瘤的腔内切除；（5）对 范围比较局限的上尿路出血直视下电凝止血。1.2 禁忌症（1）曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄病人，特别是 结核或血吸虫性狭窄；（2）严重心脏疾病和肺功能不全， 无法耐受手术者；（3）未纠正的重度糖尿病和高血压患者； （4）患有不能控制的凝血障碍疾病的患者；（5）有盆腔手 术、放疗等病史，输尿管病变下方有明显狭窄以及膀胱挛缩 患者行输尿管软镜检查应慎重，因输尿管固定、狭窄、纤维 化使输尿管镜插入困

4、难，易造成输尿管穿孔，膀胱挛缩患者 手术难度较大且易发生膀胱穿孔。2 手术方法输尿管软镜操作技术包括逆行输尿管软镜检术和经皮 顺行软镜检术。经皮顺行软镜检查通常用于大体积肾结石行 经皮肾镜取石术后，直接经皮肾通道置入输尿管软镜对肾盂 肾盏进行探查。逆行输尿管软镜检术操作相对复杂，主要手 术方法、步骤具体如下：2.1 常规输尿管硬镜镜检截石位，经尿道置入输尿管硬镜行尿道膀胱镜检，以排 除尿道狭窄或膀胱内病变，观察输尿管开口情况；必要时硬 镜下行输尿管镜检查。胡卫列等2提出在放置输尿管软镜前 先行输尿管硬镜检查可使下一步软镜操作更简便易行。2.2 置入输尿管软镜目前，国内常用置入输尿管软镜的方法有

5、经输尿管扩张 鞘进镜法和导丝引导下直接进镜法两种。2.2.1 经输尿管扩张鞘进镜法先用输尿管硬镜完成输尿管镜检查，最好硬镜上镜至肾 盂，一可扩张输尿管，二可初步了解输尿管情况。输尿管硬 镜退镜前留置斑马导丝于患侧输尿管内，然后循导丝将10 14F 带有长的筋膜扩张器的输尿管扩张鞘插入输尿管内，退 出导丝及扩张器，从而使输尿管扩张鞘形成一个从尿道外口 至输尿管的通道。国内薛蔚等3报道对输尿管硬镜进镜困难 者，可先留置双J管2周，使输尿管得以被动扩张；也利输 尿管黏膜下及输尿管周围组织在尿外渗吸收的同时纤维组 织增生，使输尿管黏膜游离度减小，相对固定，便于输尿管 镜置入。2.2.2 导丝引导下直接

6、进镜法术前仔细分析患者IVU或逆行造影X线片，根据患侧 输尿管走行、梗阻部位及程度，以便术中调节镜身位置及弯 曲度4。在输尿管硬镜直视下，留置斑马导丝于患侧输尿管内， 输尿管软镜工作通道套入导丝，由助手固定。在导丝的引导 下，从尿道置镜入膀胱，然后至患侧输尿管开口，加大灌注 流量压力，术者左手握住输尿管软镜体部送镜进入，右手控 制操作杆调节方向，保持视野清晰，沿着导丝逐步推进。进 镜时术者常有一定程度紧束感，镜端穿过壁段后有明显“突破 感”，随之可见粘膜光滑、管腔宽敞的输尿管腔，这是输尿管 镜通过壁段输尿管的重要标志。一旦通过壁段输尿管后应调 低压力及流量，插入过程中，术者操作动作应轻柔，切忌

7、粗 暴用力。必须在直视下推进输尿管镜，只有在看清输尿管管 腔和导丝的情况下方可继续上镜，避免出现输尿管出血、穿 孔等并发症。2.2.3 关于是否留置输尿管扩张鞘输尿管软镜检查和操作并非必须先留置输尿管扩张鞘， 但输尿管扩张鞘的使用可以保证冲洗速度，维持视野清晰， 减小镜体轴线旋转动作阻力，减少镜体反复进出输尿管而可 能造成的黏膜损伤，并可减少因进镜困难而镜体弯曲于膀胱 内致损伤输尿管软镜的可能性5 。同时，有利于冲洗液自扩 张鞘与镜体间隙引流；并利于输尿管软镜自扩张鞘间歇退出 放空冲洗液，从而降低肾内压减少肾内静脉反流，降低并发 症发生率。输尿管扩张鞘使软镜进入输尿管内变得更为方 便，特别适合

8、软镜需反复进入输尿管的操作。对输尿管软镜 碎石术，留置输尿管扩张鞘可明显改善碎石视野、缩短手术时间并提高碎石成功率67。Saidi等提出，在所有进行输尿 管软镜操作的患者中，约有 10%会因为输尿管管腔狭小导致 置鞘困难。 Johnson 等9于 2006 年报道了不使用输尿管镜鞘 的输尿管软镜操作。对小儿及输尿管管腔较为狭小，置鞘阻 力较大的患者，可采用导丝引导下直接进镜法。2.3 输尿管软镜检查输尿管软镜视野较小，与硬镜相比不够清晰，在遇到出 血时视野更不清，此时可加大灌注压力，或采用注射器用力 推入生理盐水，使视野清晰。此外，为了保持清晰的视野， 除了不断地灌注冲洗外，使用利尿剂有助于检

9、查和治疗的顺 利完成10。输尿管软镜镜检可直接将软镜插入肾盂，由上至 下观察肾盂输尿管，也可由下向上逐步观察输尿管肾盂。软 镜镜检目的同硬镜一样，主要了解输尿管肾盂有无狭窄、结 石及输尿管黏膜色泽有无充血、水肿、溃烂及新生物等。观 察肾盂肾盏时，通常先观察肾盂，再顺序自上而下观察各组 肾盏，必要时可在 X 线监视下，引导输尿管软镜进入各个肾 盏观察。对可疑病变者，可用活检钳钳取组织活检。对发现 UPJ 狭窄、结石或肿瘤者，可直接配合钬激光行腔内治疗。 2.3.1 输尿管软镜技术在上尿路结石治疗中的应用Dasgupta等ii提出，输尿管软镜更适于处理V20mm的 肾、输尿管上段结石，对于这些结石

10、输尿管软镜碎石术有较 高的成功率、较短的手术时间，而且对输尿管软镜的损耗也 较小。而对于结石体积较大的患者，经皮肾镜技术是更好的 选择12。Fabrizio等13认为输尿管软镜碎石成功率与结石负 荷呈负相关性，结石体积增大、数目增加，碎石残留率升高。对10mm的输尿管上段结石，坎贝尔泌尿外科学 中明确指出宜首选逆行输尿管软镜碎石术，而经皮肾镜取石 术虽结石取净率高，但由于较长的康复时间以及可能引起严 重并发症，通常用于复杂的输尿管上段结石14。Mugiya等15 对 104 例嵌顿性输尿管上段结石行经输尿管软镜碎石术，一 次碎石成功率 96.2，术后一月结石排净率 100。对肾脏结石，中国泌尿

11、外科疾病诊断治疗指南（2007 版）明确输尿管软镜碎石的适应证包括： 1ESWL 定位困难 的、X线阴性肾结石（V2cm）； ESWL术后残留的肾下盏结石；嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好；结石坚 硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治 疗。2极度肥胖、严重脊柱畸形，建立 PNL 通道困难。3伴 盏颈狭窄的肾盏憩室内结石16。Cannon等17回顾2000 2005 年输尿管软镜治疗平均年龄为 15 岁儿童肾下盏结石， 结果显示：直径V15mm的结石碎石成功率为93%, 15mm 碎石成功率为33%，结论认为，V15mm的儿童肾结石可首 选输尿管软镜碎石。综合文献，目前

12、国内外公认行输尿管软 镜碎石术的最佳适应证为预计ESWL疗效不佳，且直径V 20mm的肾脏结石。直径20mm的结石，输尿管软镜碎石 术只用于不适合经皮肾镜取石术的患者，并可联合硬镜碎 石。 El-Anany 等18认为逆行输尿管镜碎石（硬镜软镜）治 疗不适合 ESWL 的肾脏大结石，安全有效，而创伤小于经 皮肾镜取石术和开放手术。 Hyams 等19学者甚至提出输尿管 软镜碎石术对直径在 2030mm 的肾结石亦可成为一线治 疗，可取代经皮肾镜取石术。由于解剖学原因，肾脏结石的位置决定着软镜碎石的成功 率，下盏结石的排净率明显小于中上盏结石。 Grasso 等20 报告肾上盏、中盏、下盏结石行

13、软镜碎石的成功率分别为100%、93%、84%。孙颖浩等5认为通过软镜能寻及绝大多 数肾盏结石，下盏结石单次碎石成功率低于中、上盏结石， 与置入钬激光光纤后镜体末端有效弯曲程度减小有关。此 外，钬激光光纤的选择、功率的设置及碎石技巧均影响输尿 管软镜钬激光碎石术的成功率4，但碎石的安全时限目前国 内外文献尚未见相关报道。输尿管软镜碎石术亦适用于一些伴特殊疾患如肥胖、合 并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾结石患者。对体重指数(BMI)40kg/m?的上尿路结石患者行经皮肾镜取石术往往 结石清除率低、出血多、术后血栓形成率高2i。Andreoni等 22行输尿管软镜碎石术治疗 8例肾、输尿管上段结石

14、肥胖患 者，结石清除率70，均无并发症发生，均无需输血。认为 输尿管软镜碎石术可作为病态、超级肥胖患者输尿管上段结 石及直径V15mm肾脏结石的首选治疗方法。Watterson等23 认为合并出血性素质的上尿路结石患者如果抗凝药物不能 暂时终止，凝血功能未完全纠正，行输尿管软镜下钬激光碎 石术也是安全的，并不会增加出血引起的并发症。Weizer等24对 8 例马蹄肾、盆腔异位肾结石患者行输尿管软镜碎石术， 结石清除率 88%，无并发症发生。对鹿角状肾结石行经皮肾镜取石术，往往需建立多通道，手术风险大、结石残留率咼。Denstedt等25推荐对大体 积肾结石行经皮肾镜取石手术结束时，常规行经皮顺

15、行软镜 检查，认为其发现残留结石优于X线和CT,能避免20%的 患者行二次取石手术。国内赵春明等26认为经皮肾镜取石术 结合顺行输尿管软镜治疗鹿角状肾结石可减少穿刺通道数 目，具有结石清除率咼、创伤小、并发症少、周围脏器损伤 风险小等优点。但处理大体积肾结石时，软镜的损耗必须加 以考虑。我们的临床经验：2.3.1.1. 临床资料：本组54例。男35例，女19例。年龄2.358岁（2.315岁 6例）。左侧29例，右侧25例。输尿管上段结石 15 例，其中三聚氰胺所致1 例；肾结石32例：肾盂结石10例， 中上盏结石1 3例，下盏结石9例，其中三聚氰胺所致左肾 盂结石和左肾中盏结石各1 例；输尿

16、管上段结石合并肾多发性结石7例。结石最小为0.8cmx0.9cm,最大为1.5cmx2.3cm, 平均l.lcmxl.6cm。14例曾行ESWL治疗无效。6例有开放 取石史。所有患者均合并同侧肾脏轻、中度积水。术前常规 行 KUB+IVU 及肾脏 CT 平扫检查。合并高血压或冠心病 9 例，糖尿病 3例，均行药物治疗，充分术前准备后进行手术。 2.3.l.2. 结果：54 例手术均顺利完成。 54 例共有结石 8l 枚，其中输尿 管上段结石24枚、肾盂结石12枚、中上盏结石29枚，结 石寻及率、单次碎石成功率均100% ；肾下盏结石15枚，结 石寻及率86.6%（13/15）、单次碎石成功率80%（12/15）。 手术时间2575min,平均50min。术后住院时间27