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1、动物诊疗机构诊疗活动情况年度报告登记表（ 20 年） 诊疗机构名称 负 责 人 诊疗许可证号 报 告 日 期 东台市农业委员会说 明一、动物诊疗机构必须在每年的3月底前将本机构上一年度诊疗活动情况报告发证机关，如实认真填写报告材料，按时报告。二、动物诊疗机构必须认真做好本单位执业兽医人员的年度考核，详细审核执业兽医人员诊疗业务、遵守法律法规规章和职业道德、执业情况，并出具考核意见。三、本表一式三份，分别报送一份至发证机关和动物卫生监督机构，作为动物诊疗机构诊疗活动管理与监督检查的档案归档。四、诊疗活动情况主要包括下列事项：（一）机构和人员变动情况：机构和执业兽医人员变动及时上报情况、注册情况、
2、健康状况，参加有关机构和行业协会法律、法规和规章，职业道德、执业行为规范的情况；（二）设施和设备变动情况：设施设备的变动、维修保养、建立档案情况；X光机的检测环评情况。三制度和记录执行情况：各项制度的执行情况、记录、协议、处方和病历等的归档情况见省达标考核表；参加当地预防、控制和扑灭动物疫病活动、履行动物疫情报告、参加社会服务及其他社会公益活动的情况。四管理和服务执行情况：执业兽医人员继续教育情况；人员着装、挂牌上岗、服务态度情况；遵守职业道德、接受监督投诉、医疗纠纷处理情况。六、奖惩情况：动物诊疗机构包括受聘执业兽医人员受行政奖惩、行业奖惩的情况。诊疗机构名称诊疗机构地址负责人手机号QQ号码机构和人员变动情况设施和设备变动情况制度和记录执行情况管理和服务执行情况其它情况奖惩情况县级兽医主管部门审核意见请依法依规开展动物诊疗活动，主动接受动物卫生监督机构的监管，按时报告动物疾病诊疗活动情况。 年 月 日
