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1、肝门胆管癌概 述：肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma, HCCA)也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶 性肿瘤，由于肝门部特殊的解剖结构和肿瘤早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织及邻近肝组 织的特点，获得早期诊断少，手术切除率低，预后差。肝门部胆管癌，是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯 肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。占胆管癌的 58%-75%，是各类胆管癌中最 常见、处理最困难和预后最差的肿瘤。HCCA男女比例为1.5-3.0： 1,好发于50-60岁以上 的中老年，具有一定的地理和种族分布差异，美国1.0/10万，以色列
2、7.3/l0万，美洲印第安 人6.5/l0万，日本为5.5/10万，亚洲发病率较局。HCCA 引起的阻塞性黄疽是肝外恶性阻塞性黄疽中最多见的一种，其肿瘤一般较小，常 呈硬性肿物或弥漫浸润，多发生于左、右肝管或其汇合部，原发于一侧肝管者可随着肿瘤进 展，而向对侧肝管或汇合处浸润生长，因胆道内腔狭小，肿瘤很小即可引起胆道梗阻，而且 该部位结构复杂，位置深在，起病隐匿，手术困难，预后差。当患者以进行性、无痛性黄疽 就诊时，往往病情已经到晚期，失去外科手术根治切除的机会；多数进行姑息性的胆肠吻合 手术，而况置肿瘤，难以得到病理诊断；或影像学检查发现了胆管梗阻，但难以明确病因； 尽管介入放射学的胆道疏通
3、、胆道扩张、胆道内支架或/和胆道引流术使肝门部胆管癌的治 疗取得很大进展，但治疗的规范性和疗效的极大差别不容忽视，有必要对肝门部胆管癌的临 床早期诊断、简单合理的介入治疗方法和理想的疗效进行研究，以期早期发现和确诊肿瘤， 恰当治疗并取得最佳疗效。病 因：有关 HCCA 的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬 化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合 流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。病 理：肝门部胆管位于肝门横裂，是肝门三联结构进入 Glisson 鞘前分支最高的结构。 HCCA 可起源
4、于任何部位，尽管起源部位有差别，但是大体形态相似。HCCA 发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式，在大体上可将 HCCA 分为以下四型：息肉样或乳头状型，结节型，硬化型，浸润型，硬化型系其中最常见者，占 64%-70%。肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为乳头状腺癌、高分化腺癌、中分化腺 癌、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等几种类型，其中 95%以上 为腺癌。胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生有时很难与分化良好的胆管癌区别。肝门部胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富，有腹腔神经丛纤维，包括胆管一同进入肝 内的 Glisson 系统。因此，癌细胞可经多通道沿胆
5、管周围血管、淋巴和神经周围间隙，向肝 内及十二指肠韧带内扩散和蔓延，从而具有沿神经和向肝脏等浸润转移的特征，虽较少发生 远处转移，但上述特征也是其难以根治和容易复发的主要原因。其主要病理特点为：大体 形态一般较少形成肿块，而多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞；组织学上多为腺癌； 癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润；易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术 后复发的可能性很大；常发生肝内和胆道感染。病 理 生 理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管 内压升高、肝血流改变以及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化， 其特点与程度主要取决
6、于胆管梗阻的部位、完全性、期限以及是否合并感染。肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而增加，而肝脏损害及肝功能受损亦随梗阻时间延长而 加重，细胞凋亡与其正相关。梗阻性黄疽由胆汁流出受阻引起，是肝细胞受损的主要原因， 最终常导致肝硬化、肝功能衰竭和死亡。胆汁酸盐在肝内蓄积，诱发肝细胞和胆管细胞凋亡， 过多的细胞凋亡又造成抗凋亡异常，从而造成肝纤维化的异常增生，这是构成肝损害的另一 个主要原因。随着胆道梗阻时胆道内压力增加，出现胆汁逆流，使肝血窦压力明显增高，并导致门静 脉压力的增高和肝动脉阻力的增高，使入肝血流量减少，致肝细胞相对性缺血、缺氧，肝脏 病理改变加重。同时，因胆汁酸盐不能经胆道排入肠道，不能
7、发挥胆盐对肠道细菌的抑菌作 用，致肠道内毒素繁殖加速，菌群失调，G-细菌明显增多，内毒素产生增加；此时肠粘膜 屏障受损，内毒素和细菌经门静脉移位入肝，肝内Kupffer细胞功能受损，对内毒素的清除 能力下降。上述原因共同作用导致肝细胞超微结构发生改变，核形态异常、固缩，线粒体肿 胀、晴消失、断裂，胆小管内有均质物质，贮脂细胞、内质网减少和Kupffer细胞增多、肿 胀。另外，梗阻性黄疽时存在着全身免疫功能下降，尤以细胞免疫功能降低显著。肿瘤引起 的胆道狭窄和梗阻，致使胆红素和胆汁酸等返流入血产生高胆红素血症和胆汁酸血症。研究 表明，胆管梗阻1、 2周，内毒素血症尚不明显时，心肌、肝脏和肾脏细胞
8、均有线粒体肿胀、 变形、靖消失等，梗阻2周时尚有肌丝紊乱。此时血胆汁酸浓度明显升高，管饲胆酸钠使胆 汁酸浓度达到胆道梗阻2 周的平均浓度，心肌有类似的超微结构改变。这提示梗阻性黄疽时 胆汁酸淤积会损害心肌等脏器或组织超微结构。由于肝脏淤胆、肿大、肝功能明显受损，久之可引起胆汁性肝硬化，产生腹水和低蛋白 血症。循环中的高胆红素血症、内毒素血症和胆汁酸血症可进一步加重肝肾等重要脏器功能 损害。研究表明，梗阻性黄疽时的内毒素血症可刺激花生四烯酸的代谢，血浆和组织中血栓 素和前列腺素水平显著升高，是引起梗阻性黄疽肾功能损害的重要原因之一。部分患者还可 继发细菌感染而引起胆管炎。在这些病理生理变化未能被
9、充分了解和纠正的情况下贸然手术，特别是施行肝切除术往 往导致病人术后难以恢复。故临床上应尽早解除胆道梗阻，防止和减轻肝细胞的损伤。 临 床 分 型：高位胆管癌临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：I型肿瘤位于 肝总管分叉处，左右肝管之间相通；II型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；III型 肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Illa型，累及左肝管者为Illb型；W型肿瘤双侧肝管均 受累。临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程分为4期。I期：肿瘤 限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；II期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；lib期：肿瘤 累及一侧肝动
10、脉及门静脉的分叉部；IIIb期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；W期：肿 瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部。临 床 表 现：肝门胆管癌好发于5070岁的中老年人， 60岁左右最多，为老年性疾病。肝门胆管癌 由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及外科医生的 重视。 HCCA 早期临床症状多为纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等非 特异症状，部分病人可反复出现胆管感染。随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的症状和体 征，但最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘤痒症和体重下降，这也是HCCA特征性的临 床征象。肝门区解剖结构复杂，肿瘤位置深在、起病隐匿，缺乏典型
11、的临床症状和体征。临床上 常以黄疽作为 HCCA 的首选症状，以患者出现黄疽的时间作为疾病开始的时间，但实际上 在黄疽出现之前患者常有一段时间的上腹部饱胀不适、厌油腻、食欲减退、体重下降等非特 异性的“胃病”症状，常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”等，有的患 者即使出现了黄疽症状，仍易于被误诊为“黄疽型肝炎”亦有患者在出现黄疽后经B超检 查，只看到胆道结石而未注意到是否合并有胆管癌引起的肝内胆管扩张，常未行进一步检查 而延误诊断。黄疽表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤痉痒、白陶土色大便、茶色尿。HCCA的黄疽一般较深，且很少有波动。一旦黄疽出现并迅速加深后，患者一般情
12、况将进行 性恶化；血清胆红素显著升高。合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者则全身情 况恶化更为迅速，最后出现肝昏迷、肝功能衰竭。III型和W型的HCCA患者，在临床上未出现黄疽之前，往往可以观察到肝内局限性的 胆管扩张，因单侧胆管阻塞，单叶肝脏代谢异常完全可由对侧肝脏代偿，并不影响正常肝胆 功能，故而不出现阻塞性黄疽。但由于患者可无任何症状或症状轻微，又无黄疽，故常导致 检查者疏忽而丧失了早期发现病人的机会。因此，在临床上应特别强调对肝门部胆管癌的“亚 黄疽期，的早期诊断。当发现病人有不能解释的局限性肝内胆管扩张时，应高度怀疑HCCA, 并进一步检查。临 床 症 状 与 临 床
13、分 型 的 关 系：研究 HCCA 的临床症状与临床分型的关系对该病的早期诊断具有重要意义。从肝门部 胆管系统的解剖而言，右肝管较短，几乎接近垂直位；左肝管细长，几近于横位。成人右肝 管平均长8.8mm,管径3.5mm；左肝管平均长14.9mm,管径3.3mm。由于右肝管短、粗， 且与肝总管约成 129角，故胆汁引流比较通畅；而左侧肝管与肝总管约成100角，故胆 汁引流可能比较缓慢，出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。表现黄疽之前的上腹部非特异性症状持续时间长短则视胆管癌距离胆管分叉部远近而 异。来源于肝门处左侧肝管的癌，开始时距离肝管分叉尚有一段距离，故黄疽前症状持续时 间较长。临
14、床上不少患者黄疽持续的时间可能甚短，但经影像学检查或手术探查时却发现肿瘤已 向肝门部转移并侵犯主要血管，这种情况多见于III型和W型的病变，因肿瘤开始时发生在左 侧或右侧的肝管内，健侧充分代偿分泌胆汁的能力，故临床上并不出现黄疽，随着时间的推 移，黄疽的出现可能由于癌组织沿胆管扩展，侵犯对侧肝管或阻塞肝总管，亦可能由于癌细 胞转移至肝十二指肠韧带，压迫肝外胆管或肝门部的转移侵犯肝总管而致黄疽。I、II型肝门部胆管癌的早期临床症状即早期出现梗阻性黄疽；111、IV、V型者则有不 同的临床表现。特别值得注意的是起始于一侧肝管的癌，早期并无黄疽，待黄疽出现时，已 经向胆管外侵犯和转移，病变以达晚期。
15、另外， HCCA 中 64%-70%为硬化型，其生物学特 征为早期沿胆管壁向周围组织浸润，对于I、II型肝门部胆管癌其梗阻性黄疽也并不一定是 HCCA的早期症状。诊 断：肝门部胆管癌的经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+ 肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高 切除治愈率具有积极意义。一、影像学检查：1B 型超声扫描 以无创伤、可重复、简单、经济而成为梗阻性黄疸的首选检查方法。 B 超可见：肝大、肝内胆管扩张；胆总管不扩张；胆囊空虚；胆总管或左或右肝管内 有强回声团，但无声影。B超尚可提示肝内有无转移病灶、有无腹腔内淋巴结肿
16、大、门静脉 干阻塞和腹水等。彩色多普勒超声检查可了解肝门部肿瘤与肝动脉、门静脉关系，可清楚显示门静脉内癌栓图 像，为临床选择治疗方法提供依据。2. CT扫描CT能提供一个整体肝脏图像，可看到肝内扩张胆管的位置及形状，从不同层 面可见到扩张的肝内胆管逐渐变细，突然中断，管腔内有结节或乳头状物突出。B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法，可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚，并可发 现肝门低回声的团块影及门静脉有无癌栓，虽然B超有明显的优点，但是它易受检查者经 验、胃肠气等因素的影响，而CT可以弥补B超的不足，可在术中阅片，结合术中所见判断 能否切除。为此，应选择B超和CT联合检查，能准确地判断肿瘤的位置和侵犯的程度。3. 磁共振成像(MRI)术前判断肿瘤切除可能性时，需要有完整的肝内外胆道树图像，肝胆 磁共振(MRI)和磁共振胰胆管成像(MRCP )是目前最佳的影像学诊断技术。通过不同的扫描序 列和参数，可显示肝门部胆
