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1、病历质量管理制度一、监控组织（一）建立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：负责确定病历质量管理目标；对全院病历质量进行全程监控；对重要病历质量问题进行研究办理；对病历质量进行敦促检查并提出改良建议。（二）各科室建立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：确定本科室病历质量管理目标；对本科室病历质量进行全程监控；对本科室病历质量进行监察检查并提出改良建议。二、病历书写规范（一）严格履行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版）的有关要求。（二）病历中纸张要一致，各科
2、室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左侧预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会议论，经过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行改正格式。（三）打印病历应切合卫生部病历书写规范（最新版）的有关要求。（四）医师在规准时限内达成住院记录后，要求一定有病史陈说人对所供给的现病史的真切性署名认同。在住院记录最后的初步诊疗的左侧，记录“所述内容记录真实，患者或家眷署名，年代日”，或盖有同样字样的章。（五）电子病历应切合卫生部电子病历基本规范（试行）(卫医政发【2010】号）的有关要求。三、病历质量控制标准履行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版
3、）中的住院病历质量评论标准。四、病历质量控制范围包含：门（急）诊病历，运转病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制新员工住院教育时期，医院一致安排对于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教课课程。各科室由教课秘书或主管医师对新入科室的实习生、深造生、研究生等解说病历书写规范和本科室病历书写要求。医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。（二）环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源泉上把好病历质量，使病历质量监控从过后检查向事先预防转变的重点。科室应增强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规准时限内实时达成病历的书写、打印、署名等内容。出
4、院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送到病案室。严格履行三级医师负责制（1）住院医师严格依据卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，实时纠正缺点。在病历首页署名时应仔细检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运转病历质量；仔细审查每份出院病历质量，保证每份出院病历质量合格。患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各样记录、协助检查报告单能否齐备，增补完美后署名。质控医师依据“住院病历检查评论标准”进行检查评分，保证病历质量合格后，在病历首页“质控医
5、师”栏署名。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定摆列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏署名，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得任意改正。科室病历质量监控监控小组按期或不按期检查病历质量，实时发现问题并纠正。科主任应重视病历质量管理，常常敦促检查本科室病历质量监控小组的工作。医院每季度按期抽查病历质量，对检查存在的缺点，实时反应并按有关规定进行处分。（三）终末质量控制医院每个月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每个月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有益于我院病历质量管理工作水平的提升，也有
6、益于规范科室的病历书写工作，有效地防止各样医疗纠葛的发生。工作时期由病案室负责报考勤。病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完美，病历完美后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每个月负责汇总终末病案质控状况并实时通告。各科室病历质量监控小组按期或不按期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室按期召开议论会，针对存在问题拟订整顿举措，精益求精病案质量。病历质量管理委员会每季度按期检查归档病历质量。（四）病历质量控制流程图严格三级工程师负责制合格病历住院病历出科送病案室（检查、评定等级）质控医师合格不合格科室自署名质控护师归档科室完美合格后不合格归档再次完美至合格
