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1、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书IE患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。动脉硬化或动脉栓塞，可能导致慢性或及性动脉闭塞，出现肢体缺血症状如跛行、 疼痛、发凉、麻木等，严重的导致肢体坏疽、功能障碍。手术可能重建肢体血运，改善症状，防止发展。手术潜在风险和对策 医生告知我如下动脉切开探查、取栓术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的 医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用
2、药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等)，生命危险。2) 根据术中情况决定术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥手术。3) 如血管条件差，陈旧血栓广泛无法去除，血运无法重建，缺血不缓解甚至加重， 或者存在再狭窄或闭塞，复发缺血，需要搭桥手术，最终可能坏疽及截肢。4) 术中血管损伤等导致大出血，失血性休克，生命危险。5) 术中损伤周围神经、肌肉、血管等，引起相应症状，如暂时或永久感觉、运动 障碍等。6) 术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉
3、闭塞，导致缺血症 状可能加重。7) 术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾 功能衰竭并发症，生命危险。8) 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系感染，严重者出现败血症，生命危险。9) 术后切口内出血，吻合口出血，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗。10) 术后切口淋巴漏，积液，脂肪液化，并发感染，切口愈合延迟或愈合不良。11) 术后近远期自身动脉病变发展，吻合口内膜增生或血栓形成，复发动脉栓塞， 导致管腔闭塞或狭窄，出现相应缺血症状，必要时考虑再次手术治疗。12) 术后下肢缺血再灌注损伤，肢体肿胀，严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗， 可能导致神经、肌肉、皮肤
4、缺血坏死，遗留相应功能障碍。13) 术后下肢缺血症状不缓解或加重，或出现神经、肌肉缺血后遗症，如神经功能 永久或暂时性功能障碍，肢体运动感觉障碍等。14) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞风险，生命危险。15) 其他意外。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对
5、措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日。
