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1、颅内占位性病变-疾病概述颅脑损伤正常人颅腔内主要有脑组织、脑脊液、脑血管及其管腔内流动着的血液。在正常情况下，颅 腔完全封闭，颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的，颅内保持着一定的压力（大约 0.686-1.96千帕，或者70-180毫米水柱）。所谓颅内占位性病变，是指颅腔内一定空间被 局灶性病变所占据，引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高，这种病变称为颅内占位性 病变。 颅脑损伤引起的各类颅内血肿（如硬脑膜外、下血肿，脑内血肿，混合性血肿）。各种自 发性颅内出血及血肿。颅内各种原发和转移性肿瘤。颅内脓肿。颅内各种肉芽肿。 颅内各种寄生虫病。其它占位性病变。详询起病缓急，注意症状发生的先后
2、次序，尤其是首发症状。有无头痛、头晕、恶心、呕吐 精神及意识障碍、癫癇发作或运动感觉障碍。颅内占位性病变-临床表现1颅内压增高在颅腔内占有一定空间位置的肿块样病变。如脑肿瘤、脑脓肿和脑血肿。随着病变体积的增 大，颅内压生理调节失代偿，其颅内压力超过正常值80-180mmH20），常伴有脑功能障碍。 头痛。颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型，重时可逐 渐呈持续性，甚至难以忍受。 呕吐。是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的呕吐中枢，呕吐呈喷射性，不伴有其他 消化道症状，常在头痛剧烈时出现，呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹，早期 即可出现呕吐，易被误诊为消化道疾病
3、。 视乳头水肿。颅内压增高，眼静脉回流受阻，视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血。 早期视力正常，中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。 癫痫发作。是占位性病变刺激皮层产生的异常放电。成年人的癫痫发作往往是占位性病 变引起。 复视、耳鸣、精神异常。 脑疝。是颅内压增高的晚期并发症。手术是唯一可靠的选择手段，可去除病变，缓解颅压高，改善症状，恢复脑功能。个别病变 不能手术切除者可行颅内或颅外减压术，缓解症状，延长寿命。脱水药物可暂时减轻颅高压， 缓解症状。颅内占位性病变-症状体征颅内占位性病变1. 大脑半球（1）额叶：精神障碍：如思维贫乏、语无伦次、迫害妄想、情感淡漠、孤僻、欣快、哭笑, 定向
4、、记忆、计算、分析、理解力差，或痴呆、行为幼稚、懒散、不爱清洁、乱跑、谩骂、意识朦胧、嗜睡等。轻精神症状，如失眠、多梦、建忘、情绪不稳、精神紧张、注意力不集 中等。癫癇：对侧部分性运动性发作，包括皮层扩延性发作或持续部分性癫癇。对侧偏 瘫，单瘫，面瘫，运动性失语（主侧半球），两眼同向侧视障碍，额叶性共济失调（躯干为重）， 强握、摸索反射，单侧或双侧嗅觉缺失。病侧原发性视神经萎缩，对侧视盘水肿（Foster-Kennedy 综合征）。颅内占位性病变TtllAHMOLaN（2）颞叶：癫癇：钩回发作：先有难闻气味，伴鼻吸气、舐舌尝味及咀嚼动作，继之以迷 梦样梦境状态，如似曾相识症或旧事如新症，也有全
5、身性大发作、失神小发作。精神障碍: 焦虑、恐惧、淡漠、迟纯、错觉、幻觉、感知综合障碍（如视物变形）等。感觉性失语（主 侧半球），对侧同向偏盲或上限象偏盲，对侧肢体共济失调。其他如锥体束征、瞳孔不等大（3）顶叶：癫癇：对侧部分性感觉性癫癇。偏身感觉障碍：对侧偏身，上肢及肢体远端 较重，主要损害实体觉、图形觉、两点辨别觉、位置觉、对点单感等，而浅感觉多不受影响。 体象障碍：自体感知不能（失肢体感），病觉缺失（否认有偏瘫），幻多肢。结构性失用症：不能描绘简单图形，或不能以积木搭成图形，可有半侧空间疏忽遗漏，多数为左侧空间，其 特点为描绘图形的一半或描绘在纸的一侧（右侧）。其他：失写、失算、左右不分及
6、手指失 认症（Gerstmann综合征）。失语、失读、视觉性空间定向障碍（体外空间或环境方位的失认）， 如患者起床活动后找错床位。对侧同向偏盲或下象限盲。对侧轻瘫或偏侧萎缩。（4）枕叶：对侧同向偏盲（中心视力可保存），两侧枕叶病变引起两眼完全失明；但瞳孔对光 反应仍保存，可有幻觉，单独出现或为癫癇先兆，如可歇性闪光、暗点、图案等。可有视觉 变形、视觉失认（能见物体、图画而不认识）。2. “中线”结构其特点是肿瘤所在部位并不完全反映该部位损害的症状，如不论肿瘤长在纹状体或丘脑，一 般而论很少有纹状体或丘脑的症状。其次常发生严重精神障碍，大多数病例无癫癇发作，缺 乏明显的单侧功能丧失的症状。第三脑
7、室：“脑室危象”为脑脊液循环突然梗阻，随即产生急性颅内压增高症状，持 续时间不长，间歇发作。精神障碍：呈进展性，可有波动及缓解。近事记忆减退、虚构、 欣快、忧郁或淡漠、智力衰退，甚至痴呆。突然跌倒：下肢肌突然失去张力，意识完全清 楚，约 5T5min。（2）丘脑：颅内压增高症状。运动感觉障碍常见对侧轻偏瘫伴感觉缺损，但典型“丘脑综 合征”往往缺如。可有步态不稳、共济失调、眼震。侵犯基底核时则有不自主运动与肌强直， 累及中脑、四叠体时可有眼球活动受限、同向运动障碍、瞳孔不等大、对光反应消失等，还 可有耳鸣、单侧耳聋（听神经受压）。精神障碍：淡漠、抑郁、躁狂、冲动、幻觉、妄想， 记忆减退，可发展至
8、严重痴呆，称“丘脑性痴呆”。内分泌失调：肥胖、多尿、月经不调 等。丘脑外侧受损，常有明显的神经体征，且在脑室系统阻塞症状之前出现，如轻偏瘫、 偏侧性感觉障碍；丘脑内侧受损，早期出现精神衰退，而客观感觉改变缺如，或出现较晚。(3) 侧脑室：脑室为“静区”，肿瘤需长得足够大时才产生症状。颅内压增高症状，对侧偏 身感觉减退、偏盲和(或)轻偏瘫，可伴步态不稳，肢体共济失调、失语、失读、性格改变、 遗忘、抑郁等。侧脑室脉络丛乳头瘤，多见于儿童，病程短，急性起病者可能为乳头瘤出血， 严重时有蛛网膜下腔出血。LI Kc迟I：dj i；:MW .酔貫f圈1灵艮粪动物小葩分叶展示慝(4) 胼胝体：精神障碍：欣快
9、、淡漠、记忆衰退、失定向力、痴呆，还可有嗜睡、遗忘。 缄默等。“胼胝体综合征”：左手失用症是重要体征之一。植物神经症状：多汗，皮肤 划纹征，“鸡皮”，呃逆，心动过速，体温调节障碍。小脑3. 小脑小脑半球：患侧肢体共济失调，如指鼻及跟膝胫试验不稳准，快复轮替运动不能、辨距不良、 回缩现象、构音困难、眼球震颤、肌张力减低，深反射迟钝或消失，步态不稳、向患侧跌倒 等。小脑蚓部：躯干共济失调为主，步态蹒跚，左右摇晃，站立不稳。小脑桥脑角：眩晕、患侧耳鸣、耳聋、面部感觉障碍、周围性面瘫、眼震及小脑性共济失调， 可出现声音嘶哑、吞咽困难，对侧锥体束征等。4. 脑干 虽可引起特征性的交叉性瘫痪(同侧脑神经麻
10、痹及对侧肢体瘫痪)或交叉性感觉障碍,但脑干 横径不大，往往表现双侧颅神经和长束受损征。(1)中脑(四叠体或顶盖、大脑脚脚底及被盖和松果体)：颅内压增高；除一般颅内压增 高症外，儿童叩诊有“破壶”征。眼球运动申经核上性、核性、核间性和核下性损害：早 期有复视，松果体及四叠体最常见的体征是两眼同向仰视麻痹，偶而合并同向俯视麻痹，常 伴瞳孔扩大及对光反应消失，此外，可见单侧或双侧睑下垂，内直肌下直肌、下斜肌及上 斜肌麻痹。小脑结合臂损害：常见躯干性共济失调，偶而单侧或双侧肢体共济失调，肌张 力低，水平型眼震。锥体束损害：大脑脚底、被盖部病变早出现、顶盖病变晚出现痉挛性 偏瘫，至终末期则四肢瘫。昏迷者
11、有去大脑强直及强直性抽搐、头后仰、角弓反张，体温升 高或降低。精神症状：嗜睡、易疲劳、记忆力衰退、性格改变等。（2）桥脑和延髓：呕吐、呃逆、进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、说话不清，可有括约肌 障碍，面部感觉障碍，角膜反射消失，单侧或双侧外展、面神经麻痹。咽反射消失，耳鸣及 耳聋，水平或垂直型眼震。锥体束损害出现较早，偏瘫在脑神经麻痹的对侧，可发展成四 肢瘫，单侧或双侧小脑性共济失调，感觉障碍不显著，可有病灶对侧痛觉与温觉障碍，无颅 内压增高征或出现晚。精神障碍，淡漠、嗜睡、冲动等。（3）枕大孔区：延髓、上颈髓损害症状：感觉及运动障碍，括约肌功能障碍，晚期有呼吸 功能障碍，可有猝倒、垂直性眼震、
12、核间性眼肌麻痹（两眼同向侧视时，患侧眼球不能内收， 对侧眼球单眼眼震，但辐辏正常，刺激前庭时仍可见患眼内收，另一眼外展时可见粗大水平 眼震）。后组颅神经损害：说话带鼻音、软腭无力、吞咽困难、舌肌及胸锁乳突肌萎缩。小脑症状：步态不稳、动作笨拙、眼震、肌张力低、腱反射迟钝等。上颈脊神经及脑膜 刺激症状：枕颈部痛、颈强直、强迫头位等。可有脊髓空洞症型综合征。第四脑室：常有强迫头位，头位变动阻塞脑脊液通路时出现头痛、呕吐和眩晕，称Brun s征（第四脑室棘球蚴病）。5. 蝶鞍区垂体及其附近:内分泌功能障碍：垂体功能亢进（巨人症、泌乳-闭经综合征、肢端肥大症）， 垂体功能减退（侏儒、粘液性水肿、阳萎、月
13、经不调），库欣综合征（向心性肥胖、紫纹、多 毛、皮肤光薄、血压和血糖增高、阳萎、闭经）等。神经受压症状：视力减退、视神经萎 缩、两颞侧偏盲、眼肌麻痹等。丘脑下部：尿崩症，肥胖性生殖器退化综合征，嗜睡，幼年 时起病者可有性早熟症，间脑性癫癇（潮红、出汗、流泪、流涎、发热、瞳孔扩大、血压升 高、脉搏加快）等。颅内占位性病变-疾病检查注意有无皮下结节、淋巴结肿大、皮肤血管痣、黑痣、色素沉着、紫纹、头部畸形、隆起、 压痛、血管怒张、头颈部及眼部血管杂音、肝脾肿大、病理性肥胖等。详查心肺等脏器。颅内占位性病变，如病变较小，又位于非重要功能区，临床上可无症状。若病变位于重要的 脑功能区或病变范围较大，临床
14、常出现颅压增高的症状（如头痛、恶心、呕吐等）和局灶性的 神经体征。较大的占位性病变，造成颅压过高，压迫脑组织，可造成肢体瘫痪，乃至形成脑 疝。脑疝是危及患者生命的征象，也是颅内占位性病变最严重的后果。颅内占位性病变，常可通过影象学检查获得确诊。影象学检查包括头颅CT扫描、核磁共振 检查及脑血管造影等。现代影象学检查可显示占位性病变的位置、大小、形态、数目，还能 观察到病变内部是否有囊变、坏死、钙化、出血等。脑血管造影是根据血管的部位、形态的 改变、循环时间的改变以及病理血管的出现等，间接了解病变的位置、大致形态、含血管是 否丰富等。颅内占位性病变-治疗方法颅内病变治疗的前提是准确的诊断和精确的
15、定位。脑血管造影（DSA）、磁共振（MR）检查 是诊断颅内病变的主要方法。头颅MR图像能够准确显现颅内解剖的结构，但由于部分病变 如较小的动静脉畸形在MR上显示不够清楚，不能确定病变是否存在，而DSA脑血管造影可 以清晰显示颅内血管，被认为是诊断颅内血管异常的“金标准”，通过图像可以了解病变的 血供情况，但难以精确定位。MR与DSA图像融合技术可对怀疑颅内病变患者，行DSA脑血 管造影并三维重建，发现病变或可疑病变区域，然后行透露MR增强扫描。将两个检查的图 像传送到影像工作站，通过DSA/MRFUSION软件的应用将二者图像进行像素大小和层厚的匹 配，进行图像空间对位与配准等，然后相加、重叠，并融合在一起，形成一幅新的图像，从 而使不同的影像相互完善和优势互补，增加信息量，形成全新的影像资料，有效避免误诊和 漏诊，并准确定位，对进一步的治疗提供可靠依据。1术前准备 一般术前禁食12小时，做造影剂过敏试验，必要时可给予镇静和止吐剂。2操作方法 采用Seldinger技术，经一侧股动脉穿刺，用特殊导管在X线监视下，经股动 脉、腹主动脉、主动脉、颈总动脉或锁骨下动脉，超选择进入颈内动脉或椎动脉，插入肿瘤 的滋养动脉血管内，用38%的离子型或非离子型造影剂高压注射进行血管造影，当数字减 影血管造影的图像显示该血管有肿瘤染色
