儿童社区获得性肺炎管理指南

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1、儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） 社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎（ community acquired pneumonia CAP ）是指原本健 康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的 病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎 （ nosocomail pneumonia NP ； 或 称 hospital acquired pneumonia ， HAP ）而言。该定义强调；（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道 感染” CAP是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体 不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸 困难、胸壁

2、吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象， 并有胸部 X 线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性 等非感染性肺炎；（ 2） CAP 是在院外发生的、又有与住院关联的时间 概念；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时 处于肺炎潜伏期内的肺炎；（ 3）原本健康的儿童，这是出于 CAP 病原 学评估的 考虑， 一个有免疫抑制 的 患儿， 其 CAP 病原 学评估应 参照 NP 病原学。 研究 CAP 病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素， 如 果已使用过抗生素， CAP 常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学 的假阴性。指南的证据水平和推荐等级 根据循证医学（ e

3、vidence based medicine ， EBM） 的要求， 本指南中 主要观点的 证据水平从高到低依次为 Ia、Ib、II、III 、IVa 、IVb ， 而推荐 的 等 级按高 低排列 分别 是 A+ 、A-、B+ 、B- 、C 和 D， 供儿 科医 师参考 （ 表 1）。 文 中未表 明证 据等级 者均 按等 级 D 对待 。表 1 证据分级水平和指南推荐等级研究设计状况证据水平推荐等级多中心同质RCTs及其高质量的近期SRIaA+一项或多项严格设计的RCTs，但未综合lbA-一项或多项前瞻性研究IIB+一项或多项回顾性研究IIIB-专家观点的正式综合IVaC非正式的专家观点或其

4、他资料IVbD注：RCTs为随机对照研究；SR为系统综述病原学CAP 常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等， 此外还有真 菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒（ 如汉坦病毒等）、细菌（ 如 嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎 病原菌。 由于真菌及原虫感染的特殊性， 本指南不作叙述。一、病原学概述1. 病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿 CAP 起始阶段。常见有呼 吸道合胞病毒（RSV ）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼 肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒(CMV )、EB病毒、单纯疱疹病 毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿 CAP 病

5、 原的14 %35 % ,病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并 警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒(hMPV )、 SARS病毒、人禽流感病毒等【II】2. 细菌病原 儿童CAP血细菌培养阳性率仅5 %15 %，不合理地使 用抗生素使我国小儿 CAP 血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰 标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估 算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包 括肺炎链球菌( Streptococcus pneumonia ， SP)、 流感嗜血杆菌( Haemophilus influenzae ， HI )( 主

6、 要 是 b 型 ， 其 它型 和不 定型流 感 嗜 血 杆 菌 较 少 见 )、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ( Stapphylococcus aureus ， SA) 和卡它莫拉菌( Moraxella catarrhalis ， MC)， 此外还有肠杆菌 科细菌以及百日咳杆菌等。 SP 是出生 20d 后个年龄期小儿 CAP 的首 位病原菌，HI主要见于3个月5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、 SA多见于6个月以内小婴儿【II】。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP 病原菌的可能【Ib】3. 肺 炎 支 原 体( Mycoplasma pneumonia ， MP )、肺 炎 衣 原 体(

7、 Chlamydia pneumonia ， CP )、 沙眼衣原 体( Chlamydia trachomatis ， CT ) 和 嗜 肺军团菌( Legionella pneumophila ， LP) 是小儿 CAP 的重要病原， 其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道 5 岁以下儿童感 染并不少见【II】(1 ) MP是515岁儿童CAP常见病原，占10 %30 %以上【II】 文献报道MP感染率9.6 %66.7 %不等，每隔38年可发生一次地 区性流行【Ib】；(2) CT 是 6 个月以内尤其 3 个月以内小儿 CAP 的常见病原之一， 而 CP 多见于 5 岁以上，

8、占病原 0 20%【II】；(3 ) LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一【II】4. 混合感染 儿童 CAP 混合感染率为 8% 40% ， 年龄越小， 混合感 染的几率越高【II】Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细 菌血清病原学研究结果显示：双病毒或双细菌感染各占 0 14% ，细 菌和病毒混合感染占 3% 30% 。二、影 响 CAP 病 原 检测 结 果的 因 素1. 年龄与季节 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示【II ，不同年 龄组CAP病原情况参见表2;2. 检测技术的敏感性和特异性， 判定标准的非同一性；3. 地域、 年代和社会经济；4. 研究期间同时存在

9、某种病原的流行等。三、20 %60 % CAP病例无法作出病原学诊断【II 检测技术的改进有可能改变这种状态，两项大样本多病原联合检测资 料中，明确病原者分别达43 %和85 %【II】就我国目前小儿CAP管 理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素 的 基础 。表 2 不 同 年 龄 组 CAP 病 原 情 况大肠埃希菌 沙眼衣原体 病毒 呼吸道合胞病毒 副流感 杆 菌 1，2，3 流感病毒 腺病毒4个月5岁细菌肺炎链球菌b 型流感嗜 血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体病毒 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 副 流 感 病毒 1，2，3 毒）流感病毒（警惕人禽 腺病毒5岁青少年细菌 肺

10、炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体非发酵革兰阴性菌b 型和不 定 型流 感嗜血 杆 菌 卡它莫拉菌金黄色葡萄球菌病毒巨细胞病毒 人类偏肺病毒细菌卡它拉莫菌 结核分枝杆菌 奈瑟脑膜炎球菌 金黄色葡萄球菌病毒 水痘带状疱疹病毒 人类偏肺病毒 冠状病毒（ 警惕 SARS 病感病毒）细菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌结核分枝杆菌 金黄色葡萄球菌 病毒 鼻病毒 流感病 毒（警惕 人 禽流感 病 毒） 副流感病毒 EB 病 毒年龄常见病原少见病原出生,-20d细菌细菌大肠埃希菌厌氧菌B族链球菌D族链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 病毒单纯疱疹病毒 巨细胞病毒3周3月龄细菌细菌肺炎链球菌百日咳杆菌腺病毒呼吸道合胞病毒

11、 水痘带状疱疹病毒冠状病 毒（ 警惕 SARS 病 毒）临床特征CAP 患儿可 有 发热、咳嗽 、喘憋 、呼吸增快 、呼吸 困 难、胸壁吸 气性 凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。一、征象诊断价值1. 发热 发热是小儿CAP的重要症状【III】，高热（腋温38.5 C ） 伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（ 除外因哭闹、发热等所致者）应视为 病情严 重 。2. 吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RR ）增快 WHO对 5岁的儿童呼吸增快（tachypnoea ）的判定标准： 60次/min ； 2 12个月，RR 50次/min ; 12个月，RR 40次/min。在所有临床征象中， 呼吸增快对放射学已

12、诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（74%）与 特异性（ 67）；对 1 岁以下肺炎患儿 RR 还有助于提示肺炎严重度： RR 70次/min与低氧血症的相关敏感性63 %、特异性89 %【II】。 同样也需要除外因发热或哭吵等因素对 RR 的影响。对于3岁以上的小儿， 呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎并不敏 感，而肺部湿性罗音和管状呼吸音却有较高敏感性（ 75% ）和特异性（ 57%） 【II】 。3. 呼吸困难（breathlessness ） 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增 快更强【II】。19821995 年的一项 Medline 搜索研究显示： 肉眼观察到的体征（Kappa值0.48 0.

13、60 ）临床诊断价值高于听诊所获（Kappa值0.3 ） 【 Ia】 。4喘鸣（wheezing ）喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助【II】。 约30 %支原体肺炎可出现喘鸣症状【IVb ,且多见于年长儿，因此 无胸部影像学（包括胸 CT 片） 证据支持支原体肺炎可能与哮喘病相 混淆。二、临床征象对病原学的提示1.细菌性下呼吸道感染特征【IVa （1）腋温38.5 C ;（2）呼吸增快；（ 3）存在吸气性胸壁凹陷；（ 4）可有两肺干湿性罗音，几乎没 有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性 疾病；（5 ）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不 是肺不张征象；

14、（ 6） 尤其要注意可能并存其它病原感染。肺炎链球菌性肺炎： 病初不一定有咳嗽， 一旦有细胞溶解、 组织 碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快， 甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等【II】，要警惕超 抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。葡萄球菌性肺炎： 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分， 发热、 中毒症状明显【IVb】。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、 而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大 泡、脓胸或脓气胸等。目 前，在我国城市婴幼儿葡萄球菌性肺炎已少 见，但在基层、经 济卫生水平较差的地区，本 病仍时有发生，它 也可 以是年长儿流

15、行性感冒的合并症。同时要警惕超抗原反应所致的休 克。流感嗜血杆菌性肺炎 ：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将 HIb 疫苗列 入计 划免疫 ，故 HI 性肺炎 仍 是常见 的细菌 性 肺炎之一 。 起病 较缓，常 有痉挛性咳嗽或喘鸣，全 身症状重、中毒症状明显，小 婴儿 多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影【III】。 常继发于流行性感冒。大肠杆菌性肺炎：见于新生儿或小婴儿， 多为双侧支气管肺炎， 全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓 胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌性肺炎【III】。百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或 继发其他病原肺炎【；III】，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎 【 IVa 】 。2. 病毒性下呼吸道感染特征 （1）多 见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常 见；（3 ）腋温一般 38.5 C; （ 4 ）明显胸壁吸气性凹陷；（5 ）肺 部多有过渡充气体征； （6） RR 正常或加快； （7） 胸片示肺部过度 充气，25 %患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张【IV】3. 支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童；（2）多