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1、附件二 鲁药管械经营许 号山东省医疗器械经营企业许可证申请表企业名称: _（盖章） 填报日期： 年 月 日山东省药品监督管理局制填表说明一、本表适用于新开办二、三类医疗器械经营企业及换证。填写内容必须打印，并不得改变内容和格式。打印后报送的申请表不得擅自涂改。二、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。三、企业在申报本表时须同时申报以下资料：1、企业管理制度；2、企业人员的资格证明复印件（职称证书、毕业证、有关验配培训证明）；3、营业执照或企业名称预先核准通知书复印件。四、本表中“企业登记注册类型”指：a. 内资独资企业（国有企业、集体企业、国有独资公司）；b. 股份联营企业（股份
2、合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司）；c. 私营企业（私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司）；d. 其它企业。五、本表中“经营方式”指专营或兼营医疗器械产品。六、本表中“隶属关系”指出资设立本企业的法人企业、公司或其它单位。七、申报企业法定代表人须亲笔签名，非法人企业由负责人签名。企业名称注册地址邮编电话传真经营地址邮编电话传真法定代表人职务联系电话职称负责人职务联系电话职称医疗器械 场所状况(m)总面积经营面积仓储面积办公面积申请经营的产品范围企业登记注册类型隶属关
3、系经营方式注册资本 万元投资总额 万元职工总人数中专以上学历及初级以上职称人数质量管理机构名称人数中级以上职称人数企业法律法规规章标准目录企业技术人员名单姓 名性别年龄所学专业学历职称拟从事工作职务其其它需要说明的情况声明 1、本企业对以上填写的内容及所附资料的真实性负责。2、本企业将严格遵守国家的法律、法规、规章及其它规范性文件，执行国家技术法规，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。 企业法定代表人负责人（签名）： 年 月 日市级药品监督管理部门受理号鲁 药监械经营受理字（ ）第 号受理时间审查意见：经办人： 年 月 日（公章）部门负责人：局负责人：省级药品监督管理部门审查结论： 经办人：年 月 日（公章）部门负责人：局负责人：许可证号鲁药管械经营许 号产品范围有 效 期 年 月 日至 年 月 日
