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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物(过河管线、隧道)许可申请表航道名称: 等级: 高程系统: 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话4567邮政编码受委托人电 话7654321邮政编码申请事项情况地点结构型式管线用途 管(隧)道外径(米)管(隧)道顶标高(米)左岸入土点离航道边缘距离(米)右岸入土点离航道边缘距离(米)河面宽度(米)航槽设计底标高(米)航槽实际底标高(米)最低通航水位(米)申 请 理 由附送资料备注 申请人: 日 期: 注:斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过、拦河建筑物(过河管线、隧道)许可申请表(示范文本)航道名称: XX运河 等级:四级 高程系统:吴淞高程
2、项目名称改建自来水倒虹管申请人名称/姓名XX市自来水公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况地点XX运河61K+780结构型式管线用途 管(隧)道外径(米)管(隧)道顶标高(米)单一管道水下过河输水1.0-3.0左岸入土点离航道边缘距离(米)右岸入土点离航道边缘距离(米)4.04.0河面宽度(米)航槽设计底标高(米)航槽实际底标高(米)最低通航水位(米)70-0.2-1.02.00申 请 理 由为改善我市自来水供水条件,我公司拟对部分输水线路进行改造,现申请改造我公司穿越XX运河的自来水倒虹管。该自来水管道为单一管道水下过河,管道外径1.0米,在XX运河61K+780处穿越航槽,管道顶标高-3.0米,左、右岸入土点离航道边缘距离均为4.0米。附送资料1.有效身份证明材料;2.工程建设项目规划手续;3.作业具体地点的航道平面图、航道断面图;4.专用标志的设置、维护、管理方案;5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本;6.清除施工遗留物的方案文本(含清除期限、废弃物弃置地点等);7.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注无 申请人: XX市自来水公司(印)日 期: 2005 年 4 月 1 日注:斜体字为申请人填制内容。