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1、玫瑰卫生院能力提升行动计划实施细则平阴县玫瑰卫生院“能力提升行动计划”实施细则为进一步提高全县卫生系统业务素质、服务能力和服务水平，从 起，在全县卫生系统实施以“强化功能、规范管理，优化服务、提升素质”为主题的“能力提升行动计划”。玫瑰卫生院根据医院具体情况制定以下实施细则一、工作目标以科学发展观为指导，以深化医药体制改革为主线，以强化医疗卫生机构公共卫生服务、医疗服务和信息化建设为重点，规范管理、强化功能、优化服务，加强医院能力提升，争取达到济南市能力提升活动计划标准。二、工作重点（一）强化公共卫生服务管理职能1、按照要求配医院公共卫生服务专业技术人员、业务用房和基本设备，落实公共卫生工作经
2、费。2、建立门诊日志和传染病登记制度，及时收集、登记、核实并按法律规定和疫情网络直报要求报告传染病疫情。3、组织并落实辖区内免疫规划工作，预防接种卡、证、册齐全，各类疫苗免疫接种率达到规定指标要求。4、组织、指导乡村医生搞好公共卫生服务，做好公共卫生服务规范培训，完成公共卫生项目任务。对乡村医生完成公共卫生服务情况进行考核，按县政府要求协助做好乡村医生公共卫生服务补助发放。5、做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、儿童保健相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按规定完成孕产妇产前检查、产后访视和儿童体格检查等工作。开展妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、产前诊断工作，落实高危孕产妇管理措施，
3、严格执行分级住院分娩、抢救和转诊、转院制度。6、实施乡村卫生服务管理一体化，履行对村卫生室的指导、管理和考核职责，强化乡镇卫生院对村卫生室的指导和管理，规范乡村医生诊疗行为。（二）规范临床诊疗服务管理1、建立医疗质量管理组织机构。院长何庆峰为医疗质量管理小组组长，全面负责医疗质量工作；副院长俄广平、徐涛、张道岳任副组长具体负责，孙林英、赵敦亭、赵清华、李小川、郭吉峰为成员分别负责各职能科室的医疗质量，医疗质量管理小组对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能。实行医疗质量责任追究制，探索医疗责任保险制度。2、执行诊疗护理规范、常规，建立并落实各级各类人员岗位责任制，重点落实医师查房制度、疑
4、难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等医疗质量安全管理核心制度。3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。经过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。4、强化医务人员“三基”训练和考核考试。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。5、规范医疗文书书写。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，建立健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，病历、处方合格率达到规定指标。建立病案管理制度并组织落实。6、加强医疗服务安全管理。坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服
5、务安全分析。7、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，并及时组织总结分析，制定并落实具体整改措施，防止危害后果扩大，杜绝类似事件重复发生。 8、医疗技术管理符合国家规定。具有与所开展技术和项目相适应的技术力量、设备和设施，强化引进、推广适宜技术。选择适宜病种，开展临床路径管理试点。9、执行门（急）诊诊疗、抢救常规和操作规程。配齐常见急救药品、器材，门（急）诊诊疗及时、有效，落实各项急诊工作制度和管理规范，实现急诊会诊迅速到位，急诊、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。10、按要求配备护理人员。落实临床护理规范、操作规程，开展护
6、理示范病房（病区）创立，推广人性化整体护理服务，定期对护理质量进行检查评价。11、加强中医药医疗服务管理。按照卫生部、国家中医药管理局乡镇卫生院中医药服务管理基本规范、山东省人民政府关于扶持中医药事业发展的意见要求，重点加强中医科、中药房建设与管理，严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、技术标准和操作规范，提供基本中医医疗服务和中医康复医疗服务。大力推广中医药适宜技术，提高中医药治疗率。12、合理用药。重点加强抗菌药物使用管理，认真贯彻落实处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用原则。加强特殊药品的管理，对毒性药品、麻醉药品和精神药品等特殊药品，严格按国家有关规定进行管理和监督
7、使用。13、制定临床输血管理制度。落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范完善和保存好所有临床用血文件及记录。14、加强医院感染控制管理。重点加强对手术室、产房、检验科、口腔科、消毒供应室等重点部门的管理。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。做好常规消毒，加强无菌物品保管。按规定管理和处理医疗废物，一次性注射器、输液器消毒毁形符合规范要求。（三）强化人才培训，规范执业管理1、加强人员编制管理。因事设岗，按岗定人，按要求配备、调整各类专业技术人员，纠正卫生专业技术人员从事岗位与许可专业不对口现象，在岗卫生技术人员占职工总数的90
8、%以上，所有在职在岗人员均取得相应执业资格。 2、加大人才培养力度。制定人才培养和梯队建设5年规划和年度计划，建立继续教育制度并组织实施，加强技术骨干培养和全员培训。新分配或尚未取得执业资格的临床、中医、口腔、公共卫生专业人员，要在相应年限内取得规定的执业资格。对未按年限取得相应执业资格的，向全县公示。3、实施绩效考核制度。对全体职工按月和年度进行考核，重点考核职工的服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等。4、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目依法执业。医疗卫生机构和医务人员，认真学习并严格遵守医疗卫生相关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，依法规
9、范执业行为。严禁医疗卫生机构对外出租、承包“项目”、“科室”或“病区”；严禁发布虚假违法医疗广告。单位下设门诊部、社区卫生服务站和村卫生室必须经县卫生局设置审批和执业登记许可。5、加强薄弱科室建设，提供与其功能任务相适应的公共卫生和医疗服务。6、执行手术分级与批准权限管理规定。不得开展跨等级、跨类别的违规手术项目，对新开展的手术项目要按规定申报审批。7、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。临床医师、母婴保健技术服务人员、护理人员和其它一切卫生技术人员都必须取得相应的合法资质。医师必须严格按照所注册地点、执业类别和执业范围执业，禁止医师跨类别、跨专业执业。（四）医德医风和院容院貌管理 1、开展职
10、业道德教育，健全医德医风考评制度，医务人员无索、拿、卡、要、收受贿赂、拿回扣等行为。2、主动、热情、周到、文明服务，善于和服务对象沟通，及时、妥善处理和反馈投诉，构建和谐的医患关系。3、医护人员上班着装规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。4、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。候诊设施齐全完好，对门诊诊断床或B超、心电图检查配备隔帘或屏风进行适当隔离围挡，保护患者隐私；配齐病床、枕被及床头柜等床单元设施，提供热水、开水，解决患者及其陪护人员就餐、上厕所、洗澡等生活问题。5、落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。6、医疗机构名称及各种标牌、标识规范。（五）强化
11、信息化建设 1、组建局域网，实现院内信息资源共享。2、推广电子病历、处方。3、推广居民健康档案电子化管理。4、加快医院信息传递，提高决策管理水平和能力。三、实施步骤（一）第一阶段：动员部署阶段（ 2-3月）1、健全组织机构。成立玫瑰卫生院“能力提升行动计划”领导小组，下设办公室，负责督导、检查、评价和情况综合、信息通报等工作。2、制定实施细则。按照全县能力提升行动计划评价标准和统一部署，结合本单位实际，制订具体实施细则，明确具体活动内容、任务目标和具体措施。3、组织宣传发动。层层召开动员会议，使全院干部职工明确“能力提升行动计划”的目的、意义、内容和要求。同时，要利用新闻报刊、广播电视、网络信
12、息、张贴固定式横幅、制作宣传橱窗、编写活动简报等，进行广泛宣传，营造浓厚的舆论氛围。（二）第二阶段：组织实施阶段（ 3月 9月）1、自查自纠。对科室、岗位、内部管理、服务环境进行认真自查，对照基本规范和制度找准问题和差距，并加以整改 。2、重点整改。各医疗卫生机构针对自查自纠发现的突出问题，制定切实可行的整改方案和措施，落实整改责任，并限期整改。3、开展各种培训和专业活动。组织卫生管理法律法规、部门规章、常规规范的全员培训，开展“三基三严”训练、考试和竞赛，并组织全院干部职工开展丰富多彩的能力提升和职业道德规范、行风建设、文化建设等方面的专项活动。4、建章立制。针对本单位岗位特点和薄弱环节，进
13、一步修订和完善现行规章制度、诊疗规范、工作程序和医疗服务流程，强化管理措施，使本单位的服务方式、服务内容、服务程序充分体现人性化、规范化、科学化。5、督导检查。根据能力提升计划的具体要求组织人员对全院实施“能力提升行动计划”情况进行督导和检查。（三）第三阶段：总结评价阶段（ 9月 12月） 1、进行全面总结。对全年工作和每个阶段的工作进行“回头看”，认真开展全面总结，写出总结汇报材料及时上报县卫生局。2、召开总结会议。根据检查评价情况，总结典型经验，召开全院“能力提升行动计划”总结表彰和经验交流会议，加强交流，推介典型做法，对表现突出的个人和科室给予表彰奖励并推荐参加全县表彰。四、工作措施（一
14、）加强组织领导。要高度重视“能力提升行动计划”，将其纳入医院重要议事日程，端正思想，明确目标，加强组织领导。要建立一把手负总责的工作责任制，明确院长是直接责任人，各科室负责人为具体责任人的领导体系，切实加强对这项工作的领导。（二）加强督导检查。在活动实施过程的各阶段、各环节，都要加大督导检查力度，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与不定期检查、明查与暗访相结合的方法，层层开展督导检查，全面了解和掌握真实情况，及时改进和推动工作开展。（三）加强信息交流。一是建立信息通报制度。收集“能力提升行动计划”实施中的资料和信息，及时上报。二是建立工作汇报制度。及时总结工作进展情况，调整工
15、作重点，写出书面汇报材料上报县卫生局“能力提升行动计划”办公室，再根据县卫生局的通报情况，进一步推动“能力提升行动计划”深入开展。 （四）加强社会监督。要认真落实“能力提升行动计划”信息公示和社会评价制度, 设立举报信箱，公布举报电话，拓宽社会监督渠道，接受群众监督。（五）检查验收。年底，迎接县卫生局对各医疗卫生机构“能力提升行动计划”实施情况的全面检查，争取达到济南市能力提升活动计划标准。 二一年三月二十日平阴县玫瑰卫生院“能力提升行动计划”领导小组组 长：何庆峰副组长：俄广平 徐涛 张道岳成 员：孙林英 赵敦亭 赵清华郭吉峰李小川 办公室设在工会办公室，俄广平兼任主任，李小川为副主任。附件2：平阴县卫生系统“能力提升行动计划”评价标准评价项目考核内容分值考核办法考 核 标 准动员部署10分健全组织机构2查看正式文件成立领导小组，加强领导，明确职责，设立办公室，得4分。制定实施细则4查看文件资料制定实施细则，切合实际，可操作性强，得4分。组织宣传发动2查看资料、现场察看利用新闻报刊、广播电视、网络、宣传橱窗等多种形式
