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1、MoumouCentral hospital角膜手术知情同意书姓名:性别:年龄:住院号:疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 .眼患有角膜疾病，需要在表面麻醉口球后/球周阻滞口神经安定镇痛 穿透性角膜移植 深板层角膜移植胬肉切除 结膜瓣覆盖 其它板层角膜移植 羊膜移植/覆盖 角膜缘干细胞移植 部分角膜/结膜切除全麻下进行： 角膜内皮移植 角膜切开 板层角膜移植 角膜磨镶术角膜即人们常说的“黑眼珠”实际上它是透明的，外伤、 感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力 将受到影响。角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视 力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手 术。另外
2、，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜 穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。手术的主要目的： 清除病灶口改善视力口改善外观恢复眼球结构的完整性口切除肿物口控制感染为进一步治疗提供基础 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。1.2.3.1我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
3、过敏性 休克，甚至危及生命。3我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿 病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明-抢救；2）可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失, 严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期-抢救；3）术中驱逐性出血-更改术式及再手术；4）术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；5）继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离-再手术；6）原发供体衰竭-再手术；7）术后发生排斥反应，致使移植失败-再手术；8）术后角膜大散光影响视力配镜或手术治疗；9）术
4、后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开-再手术缝合；10）感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失-药物治疗或手术；11）由于眼底情况未知，术后视力不确定-针对性治疗；12）治疗性角膜移植原发病不愈或复发针对性治疗；4.4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期年月日
