小儿颅脑手术麻醉

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1、小儿颅脑手术麻醉小儿颅脑手术的麻醉风险性比成人高。据弗吉尼亚大学医院统计资料：19691983年成人 组的死亡率为1.710,000，而小儿组则为4.710,000，比成人组高3倍。小儿并非成人的 缩影，小儿出生时各个系统特别是神经系统发育尚不完全，至1岁以后才逐渐发育成熟，所 以小儿在病理学、生理学和心理学各方面与成人有很大区别。1 新生儿呼吸储备有限，刚出生时呼吸系统对外环境需要有适应过程，随着年龄和发育的增 长方始逐步健全。新生儿和婴儿头大，舌体也大，鼻孔小、咽腔也小，会厌长而且呈V形， 喉头位置较高，因此容易出现气道堵塞，如果使用面罩通气，托下颌的力量需较大。新生儿 气管仅长4cm，气

2、管和左右总气管分支处的Louis角呈两侧相等，因此，如果气管导管插入 过深，进入两侧总支气管的机会相等。小儿的喉头位置较高，声门位置相当于第3、 4颈椎 高度，气管的最狭窄处在环状软骨部位，气管半径也较小，有时显露声门较为困难。以上这 些特点都是临床小儿麻醉工作十分关注的问题。新生儿代谢率高，氧耗也比成人高，婴儿单 位体重每分钟通气量较大（58 ml/kgm in）, FRC比值高，故吸入麻醉的诱导也迅速。2 颅骨是保护大脑的重要结构，但在小儿的颅腔不仅顺应性低，且容积有限，其内容物（包 括脑实质、脑脊液、脑血容量等）的任何容量增加（例如肿瘤、水肿、脑积水、脑出血等，） 都将引起脑组织受压，脑

3、容量改变将促使颅内压（ICP）迅速升高。3 麻醉对小儿的中枢神经系统有较大的影响，麻醉医师对小儿脑代谢、脑血流和脑脊液等都 需要充分了解，对颅脑手术中的 ICP 控制尤其需要高度重视。全身麻醉药对小儿的作用， 与成人相比有很大的差异，表现为麻醉药作用增强，对机体各器官功能有明显影响，不论经 静脉或吸入途径给药，起效均迅速，尤其在复合用药时其作用趋于复杂化，这与小儿处于不 断生长发育，对药物的吸收、分布、再分布、代谢与排泄等过程都与成人不同有关。因此， 对在小儿麻醉中使用各种静脉麻醉药、吸入麻醉药以及其它麻醉药物时，需要充分掌握其中 存在的作用特点。4 小儿神经外科手术的麻醉总则是：诱导迅速，镇

4、静和镇痛良好，在毫无知晓的情况下迅速 进入麻醉状态，避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。 儿童对吸入麻醉药的摄取速度比成人快，但其MAC与年龄呈反相关系。小儿的吸入麻醉诱 导比成人快，主要与以下三方面有关：小儿肺胞通气量/功能余气量比值较大，在新生儿 为5,而成人仅为1.4。这系新生儿肺胞通气较大，而代谢率较成人高所致；小儿重要器 官的血管比成人丰富，血运丰富的脑、心、肝、肾等器官对吸入麻醉药的摄取多于血管较少 的脂肪、肌肉、骨骼等组织；血/气和组织/气体的分配系数随年龄的幼小而下降，分配 系数愈低，肺胞麻醉药的浓度就愈高；新生儿吸入氟烷、异氟烷、恩氟醚的分配

5、系数较成人 低18%。小儿应用吸入麻醉药其MAC与年龄之间呈反相关系，即V6个月的婴儿MAC最 大，随后直到青春期时MAC逐渐下降。5 小儿颅脑外科手术常用的静脉麻醉药，在巴比妥类药中主要为硫喷妥钠；在非巴比妥类药中主要有苯环已哌啶类的氯胺酮，羟丁酸盐类的羟丁酸钠（），丙泊酚，咪唑类的依托咪酯等；常用的吸入麻醉药有氧化亚氮、氟烷、恩:氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等几种。在小儿麻醉中几乎与所有的吸入麻醉药复合，多数是先吸入以让患儿迅速丧失神志，然后再继以吸入其它吸入麻醉药。氟烷在我国一度曾被广用弓但用于成 人容易并发“氟烷肝炎”而被弃用。其实，氟烷在小儿麻醉中仍然占重要地位，氟烷肝炎发生 率极低

6、，目前在有些国外小儿麻醉领域中，氟烷麻醉仍是重要的组成部分。6 对小儿神经外科患儿的麻醉前病情充分评估，具有特殊的重要性。医师与患儿（或家属）必 须建立密切的关系，做好麻醉计划，如发现异常，择期手术应予纠正后再予麻醉。呼吸方面 着重注意气道的通畅性，评估气管插管的难易度，听诊呼吸音是否清晰，有无肺水肿的迹象， 有无脊髓损伤等。根据了解的病史、体检和病情，施行进行必要的x线检查、B超、CT和 MRI、 MRA、 DSA、 EEG 等特殊检查，必要时施行腰穿以测定脑脊液压或更确切的 ICP 监 测。在全面诊断检查后，评估麻醉危险性，确定麻醉方法，并与神经外科医师协商需要做的 各项手术麻醉前准备。术

7、前准备依据急症和择期手术，分别轻、重、缓、急进行处理，重点 对ICP、呼吸（尤其高位截瘫、呼吸困难、严重缺氧，必要时施行气管切开）和循环状况的改 善，包括周身状况的改善，水、电解质和酸碱失衡的纠正等。如有颅内压增高或脑疝等紧急 情况，应快速静脉滴注20%甘露醇250500m 1,使用咲塞米及激素类药，以缓解脑水肿和 解除脑疝危象。此外，对于严重颅脑损伤、颈椎骨折合并颈髓损伤的病儿，特别注意及时止 血，固定颈椎骨折部位，以防进一步损伤颈髓。对伴有严重呼吸困难的患儿，要及时应用呼 吸机机械通气，必要时施行气管切开插管。对躁动的患儿需及时镇静和止痛。7术前药的应用方法需酌情对待。择期手术、意识清醒、

8、年龄10个月、允许短时间离开 父母的患儿，可以不用术前药；年龄 10 个月5 岁的小儿需给镇静剂和经静脉阿托品等术 前药；年长儿可于术前1520min 口服咪达唑仑0.5mg / kg（溶于糖溶液中），并允许家属陪 伴，有良好的镇静效果，而无呼吸抑制。但需要注意的是，在应用镇静药之前必须明确诊断， 并具备必要的监护条件，切勿滥用，做好小儿的劝慰工作，避免引发呼吸抑制以及随之而来 的意识完全丧失。一般在确定手术后，可在术前1h给适量巴比妥类药（4.0mg/kg）或水合氯 醛（50mg/kg）口服或灌肠；咪达唑仑具有抗惊厥、镇静和抑制大脑代谢的作用，小儿的用量 为0.15mg/kg，利于降低ICP

9、，具有脑保护作用，是较好的术前用药。此外，术前禁食准 备也非常重要，随着科学的进步对术前禁食已有了新概念，目前主张：36 个月以内的小儿 术前6h应禁食母乳、牛奶和固体食物；36个月者应禁食8h；大于和等于36个月的小儿 术前 2h 应禁饮清淡水和果汁；如果手术推迟应予静脉补液。8适用于小儿的麻醉机应具备下列性能：准确提供不同成分的挥发性麻醉剂以及 浓度；氧流量可高达4060L / min；能最大限度吸收CO2，保证机体“询正常；麻醉机的气体流量表具有高度精确性；挥发器为专一麻醉药使用，雄有定标、温 度补偿功能，以提供精确的吸入浓度；性能良好的呼吸机，常用定时切换型，流量触发 1020ml/

10、min，电子和机械双重制动功能，通气量及吸呼比可根据不同年龄而随意调节， 并具有安全报警等功能。原则上只有具备上述功能的高度精密循环紧闭麻醉机，才适用于任 何年龄组小儿的麻醉管理。除紧闭麻醉机外，还可应用麻醉环路，即 Mapleson 环路，其中 Bain环路（属于MaplesonD）的应用广泛，可远离病人的头部进行麻醉管理，Bain环路属于 部分重复吸系统，只适用于体重15kg的小儿，且应根据小儿的大小调节氧流量，最低流 量应为3.5L / min,如果选用自主呼吸，氧流量应比控制呼吸者增加50%，且需要有监测。9当前气管导管的种类很多，常用一般性的Magill导管，经口插管；此外，还有Sh

11、iley经 鼻和经口的 RAE 导管，呈弯曲外形，适于颅脑和头面部手术的麻醉，也方便于手术操作。 小儿气管内插管时，有可能因种种原因（例如：颈短、肥胖、颈椎和/或颈髓损伤等）而发生插 管特别困难的情况，解决的办法有以下几种:借助Olympus小儿纤维光导支气管镜（内径 2.7mm）的引导，施行经鼻腔气管内插管，其尖端柔软，易于弯曲，在窥见声门后将其前端 插入至气管的中段，然后再引导气管导管进入气管内；应用可贯穿光导纤维支气管镜的麻 醉面罩，在插管无通气期间一面可继续保持通气，一面用光导纤维支气管镜前端经面罩顶端 穿入而进行引导气管内插管，其优点是插管期间可继续施行通气，避免插管期缺氧；其它 解

12、决困难插管较简单的方法有：导引管引导插管法；逆行导管引导插管等，这些简单方法在 我国应用较多。患儿在麻醉诱导肌松药作用下，如果不能及时完成插管，患儿势必出现缺氧 情况，如果紧急插管困难，需要立即采取可以缓解缺氧的各种措施，同时可考虑选用 Bullard 喉镜以有助于快速完成气管内插管。10 气管内插管全身麻醉是小儿手术的主要麻醉方法，需重视诱导期和维持期的麻醉管理。 诱导插管期的时间虽短，但属关键步骤，尤其对不合作的患儿，不能简单地采用“强制”麻醉 法，要注意新生儿、婴幼儿和儿童特有的心理特点，采取预防心理损害的相应措施。对昏迷 的患儿必须重视呼吸、循环的管理，在运送途中尤其需注意安全性。小儿

13、麻醉管理的要点是： 维持期注意调控麻醉深浅；监测和调控呼吸、循环、体温等各项生命指征；手术有繁杂或简 易之分，小儿生理发育不全是较为一致的规律，尤其在长时间维持麻醉期间，患儿的病情可 能瞬息万变，麻醉医师需要具备辩识危象的能力，更需要有丰富的处理经验。手术虽结束， 麻醉状态仍在继续，因此需继续加强对患儿苏醒恢复期的监护，切忌大意。10.1 患儿在吸入麻醉诱导期，意识丧失和生命体征抑制为其特点，麻醉医师肩负重任，必 须保证患儿内环境的稳定和生命安全。由于病情轻重不同、手术种类大小等各异，诱导方法 也不宜千篇一律。新生儿离开父母一般无问题，到手术室后取仰卧固定位 ,可采用 70-30%O2面罩轻柔

14、地安放在患儿面部，吸氧去氮并吸入，待患儿失去意识后，开放静脉，在监护下改用挥发性麻醉药，逐渐增加吸入浓度，同时适当减低浓度。小儿麻醉诱导的常用挥发性麻醉药有氟烷、恩氟烷、地氟烷和七氟烷。术前口服可乐定能减 少七氟烷等挥发性麻醉药的MAC。吸入挥发性麻醉药的应用原则是：在自主呼吸下每呼吸 45次增加0.5%浓度，直至所需的麻醉深度（吸入浓度约为0.51 MAC）；继以静脉注射泮 库溴铵0.060.1mg / kg，或维库溴铵0.1mg / kg；或琥珀胆碱4mg / kg），经神经刺激器测 试确认肌肉松弛适宜后施行气管内插管。对饱胃或某些颅腔手术患儿禁用吸入；对ICP增高的患儿，麻醉诱导期是危险

15、阶段，可采取快诱导、过度通气措施，唏利于对ICP的 控制；对危重患儿必要时可选用清醒插管。10.2吸入麻醉维持期需严密精细管理，包括：保护气道通畅，妥善管理通气。新生儿头 大、颈软、气道窄细，术中务必保持患儿正确的头位，时刻倾听呼吸音，及时清除气管内分 泌物。尽量选用性能精确、指标可靠的小儿麻醉机，术中严密监测；新生儿颅脑手术麻醉 中最具挑战性的问题是呼吸管理和血液动力学维持，处理的关键在于适当的麻醉深度，氟烷 类麻醉药的浓度不可太高，一般维持 0.51.0MAC 即足；氟烷类吸入麻醉药对大脑血流动 力学的影响呈剂量一效应相关趋势，随着呼出浓度的增加，可出现CBF增加，CMRO2、CVR 降低

16、，IVP增高，过度通气后可缓解。为维持麻醉稳定，除提高氧浓度外，必要时可辅用适 量咪达唑仑静注或肌注，效果良好；新生儿的血容量少（90ml / kg），需重视术中输液和输 血；麻醉医师在手术中需加强监测，利用肉眼观察面色、肢体温度、呼吸情况等体征具有 重要性；心前驱听诊心跳和呼吸，以及测定血压、ECG、SpO2、也应列为常规监测，对重症患儿需监测CVP和体温，如出现低体温或高热应予及时纠正。10.3 新生儿在术后苏醒恢复期务必送恢复室/ ICU 精心护理和治疗，给予呼吸支持，监测 肌松药阻滞的恢复情况，适当镇静，减轻心脏作功，调控水电解质平衡。确认呼吸功能、心 脏功能以及体温（一般放在暖箱内）恢复正常之后才能拔管。婴幼儿、儿童的麻醉诱导期、维 持期和恢复期,同样需要精心护理，由于病情轻重和手术大小等的不同，在处理上不能硬性 固定不变，更不能死搬硬套。手术结束后可常规使用氨茶碱催醒，需要时可用肌松