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1、恶性肿瘤门诊治疗政策须知2012 年 1 月 1 日起，南京市城镇职工医保恶性肿瘤门诊治疗补助政策进行了 调整。新政实施后，恶性肿瘤门诊人均个人负担由 14%降至 10%左右，限额补助 标准最高提高到 15 万元。其中，针对恶性肿瘤门诊治疗，取消了参保人员放化疗 六个月的时间限制。肿瘤患者在门诊进行放化疗，终身享受放化疗待遇，基金支付 限额为 15 万元/年。同时，将个人负担重的门诊针对性药物治疗病种纳入门特专 项治疗管理，对符合基本医疗保险支付范围的针对性药品费用给予补助，基金支付 限额 10 万元/年。例如，52 岁退休人员张某是乳腺癌患者，乳腺癌根治术后第二年，为防止复 发，需要进行内分
2、泌针对性药物治疗。一年光针对性药物治疗费用约 3 万元，其他 门诊辅助检查和治疗费用约 1 万元，共计 4 万元。按照原来的政策，各项费用政策 范围内最高报销额度 1 万元，其余 3 万元由个人承担，新政实施后，在政策范围内， 针对性药物 95%由基金支付，辅助治疗费用 93%由基金支付，个人负担比例由原 来的 75%降至 10%左右，即 4000 元左右。一、 职工医保恶性肿瘤门诊待遇1、恶性肿瘤门诊治疗分为“门诊专项治疗”和“门诊辅助治疗”两项。“门诊 专项治疗”是指“门诊放疗和日间化疗”和“门诊针对性药物治疗”。门诊专项治 疗必须在指定医院就诊，方可享受“门诊专项治疗”待遇。2、无需采取
3、“门诊专项治疗”的患者，在本人“门特”选定的三家定点医院 就诊或定点药店购药，享受“门诊辅助治疗”待遇。3、采取“门诊针对性治疗”的患者在指定医院门诊使用针对性药品，享受“门 诊针对性治疗”的待遇，其他享受“门诊辅助治疗”待遇。4、有自付比例的药品和诊疗项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门则 怀念治疗待遇的个人分担比例支付。5、职工医保恶性肿瘤门诊治疗待遇表：相关项目费用待遇个人分担比例项目名称就诊范围确诊后时间医保基金最高支付限额在职退休（职）70岁以 上退休（职）建国前参加革命工作的老工人专项治疗放疗和日间化疗指定医院（一家）每年15万元8%5%4%无针对性药物治疗指定医院（一家）每年
4、10万8%5%4%无辅助治疗定点医院（三家）定点药店（一家）当年和第1-3年每年2万元10%7%5%无第4-5年每年1万元10%7%5%无第6年和以后每年4千元10%7%5%无备注有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分担比例支付。年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日）二、就诊须知一）分类就诊1、门诊专项治疗：有“门诊放疗和日间化疗”和“门诊针对性药物治疗”两种方式。（1）门诊放疗和日间化疗：经三级指定医院专科医生评估，需在门诊做放疗或 日间化疗（静脉或介入化疗）的患者，须在本人定点的三家医院中选择一家有此项 治疗资质的指定医院办理申请登记手续。办
5、理流程：患者持市民卡和门诊特定项目人员专用病历就诊f门诊 病情评估f经治医生填表申请治疗方案f科室负责人复核治疗方案f医院医保办 审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）f患者回指定科室接受治疗。在登记的 治疗期限内享受“门诊放疗和日间化疗”待遇。（2）门诊针对性药物治疗：门诊针对性药物治疗是指乳腺癌和前列腺癌的内分泌 治疗；肾癌和黑色素瘤的免疫治疗；口服化疗；膀胱关注；骨转移治疗和晚期镇痛 治疗。经指定医院专科医生评估，需上述治疗的患者应在本人定点的三家医院中选 择一家有此项治疗资质的指定医院办理申请登记手续。办理流程：患者持市民卡和门诊特定项目人员专用病历就诊f门诊 病情评估f经治医生填表申
6、请治疗方案f科室负责人复核治疗方案f医院医保办 审核并办理登记手续（录入治疗起止时间）f患者回指定科室接受治疗。在登记的 治疗期限内享受“门诊针对性药物治疗”待遇，其他医疗费用享受“门诊辅助治疗” 待遇。2、门诊辅助治疗：是指除“门诊放疗和日间化疗”和“门诊针对性药物治疗” 以外的辅助治疗。恶性肿瘤患者直接持市民卡和门诊特定项目人员专用病历 在本人定点的三家医院就诊，或持定点医院的外配处方（加盖外配处方章）至本人 定点药店购药，享受“门诊辅助治疗”待遇。（二）特别提醒：1、恶性肿瘤患者在门诊采取“门诊辅助治疗”，可直接到三家定点医院就诊。只有采取“门诊专项治疗”的患者，须再次到指定医院办理申请
7、登记手续。2、采取“门诊专项治疗”的患者（指采取“门诊放疗和日间化疗”或“门诊 针对性药物治疗”的），必须注意以下几点：（1）一定要在本人定点的三家医院中选择一家有恶性肿瘤“门诊专项治疗”自 制的指定医院办理登记手续后，方可发生费用；（2）一定要在指定医院的肿瘤治疗相关科室就诊，经治医师应相对固定。（3）在其他两家定点医院就诊或定点药店购药，享受“门诊辅助治疗”待遇。四、医院变更1、本人指定医院必须在本人定点的三家医院中选择，若定点的三家医院均无 恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的，必须到市医保中心办理定点医院的变更手续， 将有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的医院变更为本人定点医院后，再到该医院办
8、理“门诊专项治疗”的登记手续。2、本人定点医院和“门诊专项治疗”指定医院一经选择，原则上不得变更五、政策问答：1、恶性肿瘤患者门诊治疗是否必须在本人定点医院就诊？ 答：是的，所有恶性肿瘤患者都必须在本人定点医院就诊，在本人非定点医院就诊， 不能享受恶性肿瘤门诊治疗待遇。2、恶性肿瘤患者门诊治疗最多可选定几家医院？医院有级别限制吗？药店可否定 点？ 答：恶性肿瘤患者根据门诊治疗的需要最多可选定三家医院，医院无级别限制，药 店可选定一家。在药店购药前，必须先到本人定点医院就诊，持定点医院开具的外 配处方（加盖外配处方章），再到定点药店购药。3、恶性肿瘤患者门诊治疗分几类？待遇有差别吗？ 答：恶性肿
9、瘤患者门诊治疗分为“门诊辅助治疗”与“门诊专项治疗”。 “门诊辅 助治疗”一个自然年度医保基金补助最高不超过 2 万元。如病情需要，采取“门诊 专项治疗”的，其中“门诊放疗和日间化疗”一个自然年度医保基金补助最高可达 15 万元；“门诊针对性药物治疗”一个自然年度医保基金补助最高可达 10 万元。4、恶性肿瘤患者 “门诊专项治疗”特指哪些？ 答：恶性肿瘤“门诊专项治疗”主要指两大类：一类是“门诊放疗和日间化疗”（日 间化疗指:静脉或介入化疗）；另一类是“门诊针对性药物治疗”（指：乳腺癌或前 列腺癌内分泌治疗；肾癌或黑色素瘤免疫治疗；口服化疗、膀胱灌注、骨转移治疗 和晚期镇痛治疗等使用的针对性药
10、物）。5、恶性肿瘤患者在门诊就诊如何知道自己应享受 “门诊辅助治疗”还是 “门诊 专项治疗”的待遇？ 答：每次挂“门特号”就诊时，均应主动询问本人的经治医生 ,此次就诊可否享受 “门诊专项治疗”待遇。如需要“门诊专项治疗”的，先由经治医生提出申请，并 在指定医院办理登记手续。6、恶性肿瘤患者 “门诊专项治疗”在哪里办理申请登记手续，是否要到市医保中 心办理？ 答：在本人已选定的三家定点医院中选择一家具有“门诊专项治疗”资质的指定医 院办理申请登记手续，无须到市医保中心办理。7、恶性肿瘤患者“门诊专项治疗”指定医院是否必须在本人选定的三家定点医院 中选择？答：是。8、如果恶性肿瘤患者本人选定的三
11、家定点医院均无恶性肿瘤 “门诊专项治疗”资 质，怎么办？ 答：必须携带门特专用病历到市医保中心办理定点医院的变更手续，将有恶性 肿瘤“门诊专项治疗”资质的医院变更为本人定点医院后，再到该院办理 “门诊 专项治疗”的申请登记手续。9、恶性肿瘤患者“门诊专项治疗”每次治疗期限是如何确定的？治疗期限结束后 可否再次提出申请？ 答：恶性肿瘤患者“门诊专项治疗”项目和单次治疗期限均由指定医院的专科经治 医生初定，科室负责人复核，医院医保办审核后确定。单次“门诊专项治疗”结束 后，经治医生根据患者的治疗需要，可再次为其申请“门诊专项治疗”。10、恶性肿瘤患者未在指定医院办理“门诊专项治疗”登记手续，能否享
12、受“门 诊专项治疗”待遇？ 答：不能。恶性肿瘤患者在本人定点医院就诊，未在指定医院办理 “门诊专项治 疗”登记手续，不能享受“门诊专项治疗”待遇，只能享受“门诊辅助治疗”待遇11、恶性肿瘤患者在指定医院办理了“门诊专项治疗”登记手续，在登记的治疗 期限内，到本人定点的其他两家医院就诊或到本人定点药店购药，是否也可享受“门诊专项治疗”待遇？答：不可以。只能享受“门诊辅助治疗”待遇。12、恶性肿瘤患者在指定医院已办理了“门诊专项治疗”手续。如果登记的治疗 期限已过，未重新申请“门诊专项治疗”，仍到该指定医院就诊，是否也可以享受 “门诊专项治疗”待遇？ 答：不可以。“门诊专项治疗”待遇仅限指定医院登
13、记的治疗期限内享受。13、恶性肿瘤患者在指定医院已办理了“门诊放疗和日间化疗”手续。在登记的 治疗期限内，到该指定医院专科因恶性肿瘤疾病就诊，所有与肿瘤相关的医疗费用 是否均纳入“放疗和日间化疗”待遇？ 答：是。14、恶性肿瘤患者在指定医院已办理了“门诊针对性药物治疗”手续。在登记的 治疗期限内，到该指定医院专科因恶性肿瘤疾病就诊，所有与肿瘤相关的医疗费用 是否均享受“针对性药物治疗”待遇？ 答：不是。只有针对性药品（见附表）费用享受“针对性药物治疗”待遇，其他医 疗费只能享受“门诊辅助治疗”待遇。15、恶性肿瘤患者在定点医院就诊或定点药店购药时，每次都必须提供门特专 用病历吗？ 答：是。每次必须提供门特专用病历，并主动要求经治医生做好就诊记录。
