《第二章麻醉前对病情的评估》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二章麻醉前对病情的评估（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二章 麻醉前对病情的评估临床麻醉工作涉及整个围手术期，亦即包括麻醉前、中、后各个阶段。临床麻醉工作的好坏或对麻醉的考虑和处理是否合适，关键在于能否密切结合病人的病理生理状况并对其病理生理改变予以合理的调控。要做好对具体病人的临床麻醉工作，也像其他工作一样，应该先做好深入的调查研究工作，结论和意见应该产生于调查研究以后，麻醉前对病情的评估便是这样的调查研究工作。第一节 麻醉前检诊（访视）一、麻醉前检诊（访视）的重要性麻醉前的病人除患有需行手术治疗的外科系统的疾病或情况外，往往还有其他并存症或某些特殊情况，这必然引起机体相应的病理生理改变。病人的精神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境的稳定。各种
2、麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定，某些麻醉操作还可造成病人一定程度的应激反应，而手术创伤和失血则无疑可使病人处于应激状态。麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血多少等因素有关外，在很大程度上主要决定于术前准备是否充分、麻醉方面的考虑和处理是否切合病人的病理生理状况。而麻醉前对病人的检诊和评估（evaluation）则是进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案的基础。实践证明，充分的麻醉前对病人的检测、评估和准备，不仅提高安全性，减少并发症，加速病人康复，且可扩大手术范围和适应证，使一般认为难以接受手术治疗的病人得到适当的手术怡疗。如果不注
3、意或不进行麻醉前对病情的评估和准备，则有可能导致临时取消手术，或由于了解不够、估计不足和准备不足而出现严重问题甚至危及病人生命的后果。二、麻醉前检诊的目的麻醉前检诊的目的概括起来有以下三个方面：1、获得有关病史（包括现病史、个人史、既往病史、过敏史、手术麻醉史和药物应用史等）、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。92、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识。三、麻醉前检诊的基本内容对于住院进行手术的病人，麻醉医师在麻醉
4、前必须接触病人，进行麻醉前检诊。一般在麻醉前一日进行，对一些病情复杂的病例往往在麻醉前数日进行（或通过会诊进行），以便有时间完善麻醉前必要的准备。在有条件的单位也可在术前麻醉门诊进行。不论采取何种方式，司理麻醉者在术前一日必须检诊或再次检诊病人。由于麻醉学的进步、安全性的提高，或基于经济方面的考虑，不住院手术和当日手术在不断发展中。对于这类病人，传统的麻醉前检诊方法已不适应于对这类病人的评估、选择和准备，应该有另外的可行办法。根据我国目前的实际情况，将在“门诊手术的麻醉”一章中讨论，本节只介绍传统的麻醉前检诊。1、阅读病历，了解其病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术。发
5、现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补。然后接触病人，和病人交谈，追询某些认为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等），注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。必要时需作进一步的检诊。2、根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。先进行粗略评估（通常用病情和体格情况分类法）。一般将手术分为择期手术（或限期手术，如肿瘤病人）及急症手术，后者无充裕的麻醉前或术前准备时间，麻醉难度及风险偏高。对器官系统的疾病或功能也应作出相应评价。对病人的病情和体格情况的评估，多采用美国麻醉医师协会（ASA）的标准将病人分为五级。1 级：病人
6、的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。2 级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3 级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。4 级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。5 级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E ”或“急”即可，一般写作如2E 或E2。在我国，根据临床
7、实践经验将病人的病情和体格情况分为两类四级，详见表21。 3、根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。10表21 手术病人病情及体格情况分级类级评级依据全身情况外科病变重要生命器官麻醉耐受估计1良好局限，不影响或仅有轻微全身影响无器质性病变良好2好对全身已有一定影响，但易纠正有早期病变，但功能仍处于代偿状态好1较差对全身已造成明显影响有明显器质性病变，功能接近失代偿或已有早期失代偿差2很差对全身已有严重影响有严重器质性病变，功能已失代偿，需经常内科支持治疗劣注：只要符合评级依据相应类级的两项可评为该类级第二节 全身情况和各器官系统的检诊一、全身情况应注意病人的发育、营养、体重等各个方面。过
8、去在临床上多沿用Broca指数来计算标准体重，即男性标准体重（kg）=身高（cm）-100 ，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105。超过标准体重15%20%者为明显肥胖，超过20%30%者为过度肥胖。但该种标准未体现身高与体重的关系，近年来认为用体重指数（BMI）来表示较切合实际。BMI （kg/m2）体重（kg）/身高（m）2。标准体重的男性的BMI 约kg/m2，女性约20 kg/m2。BMI 2529 kg/m2为超重。BMI 大于或等于30 kg/m2即为肥胖，若体重超过标准体重的100%以上者为病态肥胖。肥胖对生理有明显影响。肥胖使肺胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和
9、功能余气量减少，肺泡通气/血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室负容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待。对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差。营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低。对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不宜低于80g/L。对血红蛋白含量过高者，应分析原因予以放血或（和）稀释以改善微循环和避免出现梗塞。血细胞比容以保持在30%35%较有利于氧的释放。对年龄小于3 个月的婴儿，术前血红蛋白量超过100g/L，大于3 个月的婴儿其术前血红蛋白也不应低于9
10、0g/L。如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈11严重，对麻醉的耐受愈差。此外，应注意基础代谢率（BMR）可明显影响病人对麻醉的耐受性。二、呼吸系统据统计分析，病人术前有呼吸系统感染者术后呼吸系统并发症的发生率可较无感染者高出4 倍。如病人正处于急性呼吸系统感染（包括感冒）期间，忌于此时行择期性手术，一般可在感染得到充分控制12 周后施行；如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉。对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制。对肺结核（特别是空洞型）、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症等，还应警惕在麻醉过程中感染沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现急性大出血而
11、引起窒息。对这类病人施行全麻时一般均采用双腔导管行支气管插管将健、患侧肺分开，以进行有效的呼吸管理。慢性呼吸系统感染常与其他肺部疾病特别是梗阻性疾病并存，且可互为因果。过去将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘患者概称为慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD） ，现认为尚不够明确，待进一步探讨。尽管如此，对慢阻肺的病理生理变化所带来的问题必须予以重视。小气道阻塞的结果是导致肺气肿有效呼吸面积减少，肺活量减少，功能余气量增加，最大通气量和用力肺活量降低肺泡通气/血流比值失调，病人易有PaCO2升高（二氧化碳蓄积）、PaO2降低、A-aDO2增大。此类病人常有不同程度的肺动脉高压，持续和日益加重的肺动脉高压，使右
12、心负荷加重，可导致肺原性心脏病。慢阻肺所致肺血管阻力增加、肺动脉高压在肺心病的发病机制中，功能性因素（如缺氧、高二氧化碳血症、前列腺素、白三烯等）比解剖因素更为重要。例如在缺氧和高二氧化碳血症得到适当纠正后，肺动脉压常可明显降低。不难看出对这类病人的麻醉处理应注意合理的呼吸管理，适当地控制或不加重肺动脉高压，维护心功能。从麻醉角度看，已发展至肺心病者较只限于呼吸功能改变者更严重，如已发生右心衰竭则极为严重，处理上的难度很大。哮喘可以作为过敏性的疾病单独存在，但更多见的是由呼吸道感染所引起或作为慢阻肺的症状而出现。麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛。单纯为过敏性者较易处理，伴
13、有炎症者处理较为困难。气道炎症使气道反应性增高，遇到扳机性刺激因素时即可产生包括气道水肿、分泌物增加和气道平滑肌收缩的复杂反应，使气道阻力明显增高，可致PaO2降低，严重时可伴有PaCO2升高。应重视其引起的潜在因素，在麻醉前适当控制呼吸道感染至为重要，应停止吸烟，降低气管、支气管的反应性，此外还应适当使用解除支气管痉挛的药物亦即平喘药作麻醉前准备这些药均可降低气道的反应性，常用者包括2-肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激家、抗胆碱药等。为便于应用和减少全身副作用，其中一些药均制成气雾剂或经雾化吸入，如沙丁胺醇、倍氯米松等。应选择合适的麻醉方法和药物，还应准备处理可能出现的危象。在
14、评估病人的呼吸系统时，对其肺功能的评估是一项重要的内容。特别是在病人12原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术本身可以进一步损害肺功能时，这种评估显得更为重要。对肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸管理提供可靠的依据。尽管现代检测肺功能的方法甚多且日益先进，但在常规测定中最重要的仍是一些最基本的指标。例如肺活量低于预计值的60%、通气储量百分比70%、第1 秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC%） 60或50% ，术后有发生呼吸功能不全的可能。对于有可能作全肺切除者最好能行健侧肺功能测定或分侧肺功能测定。动脉血气分析简单易行，可用以了解病人的肺通气功能和换气功能。麻醉
15、医师还应熟悉一些简易的床旁测试病人肺功能的方法，如：1、屏气试验（憋气试验）先让病人作数次深呼吸，然后让病人在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。一般以屏气时间在30s以上为正常。如屏气时间短于20s ，可认为肺功能属显著不全。心肺功能异常皆可使屏气时间缩短，宜根据临床具体情况予以判断。值得注意的是，有的病人尽管常规肺功能检查显示有某种程度的异常，但由干其受过屏气方面的训练（如练习过潜泳），屏气时间可在正常范围内，与肺功能检查不相符。2、吹气试验让病人在尽量深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过3s，示用力肺活量基本正常。如呼气时间超过5s，表示存在阻塞性通气障碍。3、吹火柴试验用点燃的纸
16、型火柴举于距病人口部15cm处，让病人吹灭之，如不能吹灭，可以估计FEV1.0/FVC%60，第1 秒用力肺活量1.6L ，最大通气量50L。 4、病人的呼吸困难程度也可供参考。活动后呼吸困难（气短）可作为衡量肺功能不全的临床指标，一般分为5 级，0 级无呼吸困难症状，如行走短距离、轻微活动、短时谈话即气急为级，静息也出现呼吸困难为级。三、心、血管系统手术病人的心、血管情况可能比较复杂。有的病人心血管功能正常或基本正常，有的有非紫绀型或紫绀型先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、心肌病或大血管疾病。有的需进行心脏、大血管手术，有的需行非心脏手术。同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。例如房间隔缺损或室间隔缺损未伴肺动脉高压，心功能较好（、级）者，其对麻醉和手术的耐受与无心脏病者并无
