呼吸系统感染

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1、呼吸系统感染诊治指南疾病简介：呼吸系统感染(Respiratory infections)：分为上呼吸道感染与下呼吸道感 染。上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性 疾病。下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体 以选择有效的抗生素。上呼吸道感染(Upper respiratory trac t infec tion)90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。该病四季、任何年 龄均可发病，通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播。常于机体 抵抗力降低时，如受寒、劳累、淋雨等情况，原已存在或由外界侵入的病毒或 和细菌，迅速生长

2、繁殖，导致感染。该病预后良好，有自限性，一 般5-7天痊愈。 常继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎，少数人可并发急性心肌炎、肾炎、风湿热下呼吸道感染(Lower respiratory trac t infec tions)临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，由于大剂量头抱 菌素的应用，导致院内感染特别是假单抱铜绿杆菌和肠球菌感染日益增多。血清 学和分子生物学研究的进展，使人们对支原体、衣原体感染或军团菌感染的认 识有很大提高。氟喹诺酮类、大环内酯类等已引起人们重视。无论是下呼吸道感染还是上呼吸道感染，绝大部分是由病毒引起的，称为： 病毒性呼吸道感染。病毒性呼吸道感染(Viral re

3、spiratory infections)多种病毒引起的急性 呼吸道感染。分病毒性上呼吸道感染和病毒性下呼吸道感染，前者表现为急性鼻 炎、咽炎和喉炎，后者表现为急性气管炎、支气管炎和肺炎。本类疾病发病率 高，人群普遍易染，小儿、老人、营养不良及患有慢性病者更易患病。以冬春季 发病较多。不少呼吸道传染病如麻疹、风疹等可表现为上呼吸道感染症状，应 注意鉴别上呼吸道感染和下呼吸道感染。儿童病毒性呼吸道感染作为儿科的常见病、多发病，呼吸道感染是引起世 界范围内5岁以下儿童死亡的首位原因，其临床表现易被认识，但引起呼吸道感 染的病因却很难明确。通过常规方法大约只能明确46%为获得性肺炎病因，对于 病毒引

4、起的下呼吸道感染，只有40%能明确病毒病原。呼吸道合胞病毒、副流 感病毒、流感病毒是引起儿童下呼吸道感染和毛细支气管炎的常见病毒，仍然有 超过1/3的病例不能明确病原。新发现儿童的呼吸道感染病毒病毒2001年以来许多新的人类病毒被发现，http:/ 其中人类偏肺病毒(human metapneu movirus, hMPV)、人类冠状病毒(human corona一virus, hCoV)NL63和 HKU1,以及人类博卡病毒(human Baca Virus,hBoV )均已被证实可引起呼吸道疾病，其流行病学及临床特征也得到较为深入的 研究。呼吸道感染细菌主要有结核分枝杆菌，白喉棒状杆菌，嗜

5、肺军团菌等.一,结核分枝杆菌分枝杆菌属是一类细长微弯曲的杆菌偶见有分枝生长而得名能抵抗盐酸 酒精脱色，又称抗酸杆菌.分类结核分枝杆菌，麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌三类.特点1)细胞壁含大量脂质.2) 一般不易着色.3) 无鞭毛，芽胞和荚膜.俗称结核杆菌，是引起结核病的病原菌.可侵犯全身各器官，以肺结核最常见. 结核病至今仍为重要的传染病之一.(一)生物学性状1. 细长微弯，有分枝生长趋势的革兰阳性杆菌胞壁含脂量高，其中有大量分 枝菌酸，可影响染料的穿入.革兰染色为阳性，但不易着色，常用齐尼 (Zieh-Neelsen)抗酸染色法(加温延长染色时间)：菌体呈红色;其它菌和背景呈 蓝色111 L

6、I I 因青霉素，环丝氨酸，溶菌酶可影响细胞壁中肽聚糖的合成;异烟肼影响分枝 菌酸的合成；巨噬细胞破坏肽聚糖的结构，这些因素均可导致变为L型，呈颗粒状 或丝状使抗酸染色出现阴性.2. 培养及生化反应 条件：专性需02,营养要求高，常用罗氏 (Lowenstein-Jensen)固体培养基.最适 PH6.56.8, 37C，生长缓慢(24w),菌落 为米黄色,乳白色，粗糙，干燥，颗粒，结节或菜花状.液体培养基中生长较快(12w)，在表面形成厚的菌膜临床标本检查,液体培 养比固体培养的阳性率可高出数倍.触酶试验阳性，热触酶试验阴性(与非结核分枝杆菌鉴别).3. 抵抗力较强，耐干燥,耐酸碱，耐染料.

7、*集http:/ 对湿热，紫外线和常用消毒剂敏感.对链霉素，异烟肼,利福平，环丝氨酸，乙胺丁醇等药物敏感.4. 变异性易发生变异,变异类型较多：(1) 形态变异:细菌L型.(2) 毒力变异:卡介苗研制.(3) 耐药性变异:发生原因有1)原发性耐药(自发突变).2)继发性耐药(用药不当,经突变选择产生).(二)致病性和免疫性结核分枝杆菌无内，外毒素和侵袭性酶类其致病性主要与以下因素有关：菌体成分的作用;代谢产物的毒性作用;机体的免疫病理损伤作用.1. 致病物质主要是菌体成分.(1) 脂质 高含量脂质与细菌毒力密切相关，与毒力有关的主要有：1) 索状因子 能使本菌在液体培养基中呈索状蜿蜒生长与毒力

8、密切相关，它 能破坏细胞线粒体,影响细胞呼吸抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿等.2) 磷脂能促使单核细胞增生，形成结核结节及干酪样坏死.3) 蜡质D可激发机体产生迟发型超敏反应，具有佐剂作用.4) 硫酸脑苷脂可抑制吞噬体与溶酶体的结合，导致不完全吞噬.(2) 蛋白质有多种，有的能与蜡质D结合激发迟发型超敏反应，引起组织坏 死和全身中毒症状,并在形成结核结节中发挥一定作用有抗原性.(3) 多糖 致病作用尚不清.2所致疾病传染源主要是排菌的肺结核患者.多途径侵入机体(呼吸道,消化道，皮肤损伤等).引起多种组织器官的结核病.(1) 肺部感染肺结核，最多见.由于结核分枝杆菌的毒力，数量，感染次数 和感染

9、者的免疫状态不同，分两大类：1)原发感染初次感染，多见于儿童菌侵入肺泡后被吞噬，但能抵抗杀菌并 大量繁殖，导致细胞裂解释放出的菌引起肺泡渗出性炎症,形成肺原发病灶因缺 乏特异性免疫，原 发灶内的菌可扩散至肺门淋巴结,称原发综合征(原发灶，淋巴 管炎和肺门淋巴结肿大).90%以上不治而自愈，少数发展为活动性肺结核或其它 部位结核病.2)原发后感染 多见于成人.由外源性或内源性感染所致，特点：机体已建立 特异性细胞免疫,故病灶多局限但容易发生干酪样坏死和空洞形成菌可随痰排 出，称开放性肺结核.(2 )肺外感染1) 结核分枝杆菌经血液，淋巴液扩散，引起脑，肾，骨关节结核.AIDS因免疫 极度低下，严

10、重时可造成全身播散性结核.2) 痰菌若被咽下,可引起肠结核，结核性腹膜炎等.3) 引起扩散感染的多为细菌L型.3.免疫性 结核分枝杆菌为胞内感染菌，以细胞免疫为主,属感染免疫.4超敏反应细胞免疫与超敏反应同时存在.(1) 免疫保护由结核分枝杆菌核糖体RNA诱导.(2) 迟发型超敏反应由结核菌素蛋白和蜡质D诱导.在自然感染过程中，细胞免疫与迟发型超敏反应同时存在因此，通过测定机 体对本菌有无超敏反应即可判断对结核有无免疫力.5. 结核菌素试验 应用结核菌素来测定机体对结核分枝杆菌有无超敏反应以 判断机体对本菌有无免疫力.(1) 制剂目前都用纯蛋白衍化物(PPD),有两种：1) PPDC(结核分枝

11、杆菌制成)2) BCGPPD(卡介苗制成)(2) 方法两种PPD各5个单位分别注射于两前臂皮内(目前仍有用单侧PPD 的方法)，4872h观察结果.(3) 意义局部红肿硬结直径：5mm者为阳性反应.書国http:/ $15mm者为强阳性反应对临床诊断有意义(可能有活动性肺结核).若PPDC侧红肿大，为感染.若BCGPPD侧红肿大，为BCG接种所致.1:400以上或双份血清效价增长4倍以上有诊断意义.(2) TR/pa to cl属特异性抗原玻片凝集试验用于早期诊断.(3) 间接凝集试验具有简便快速，结果可用肉眼观察等优点.(四)防治原则1消灭传染源 切断传播途径(防鼠，灭鼠及对家畜的管理).2

12、. 易感人群疫苗接种(1) 钩体多价全细胞死疫苗(2) 钩体外膜疫苗3. 治疗，庆大霉素，强力霉素等.部分患者使用青霉素后出现赫氏反应.人类偏肺病毒hMPV流行病学及其临床特征2001年van den Hoogen等首次报道hMPV能引起儿童呼吸道感染，随后血 清学研究证实hMPV在人类流行已超过50年，hMPV感染在全球流行，目前中国有 关hMPV的研究报道共有大约49篇。张琴等采用ELISA法检测不同年龄组儿童 血清中hMPV IgG抗体阳性率，05月龄、611月龄、1223月龄、2435月龄、 36岁组分别为74.5%、64.0%、72.7%、90.3%、93.1%，在各年龄组中RSV

13、与hMPV阳性率非常相近，提示至6岁，90%以上儿童感染过hMPV。目前发现hMPV 至少有2种基因型A和B。hMPV可引起婴幼儿、老人和免疫功能缺陷人群的上、下呼吸道感染，尤其 对于2岁以下婴幼儿威胁更大，约5%15%毛细支气管炎由hMPV引起。其临床表 现与RSV感染相似，流行季节及高峰与RSV有重叠，提示两者可能存在合并感染。 一项研究报道重症毛细支气管炎患儿70%存在RSV与hMPV合并感 染，但在以人 群为基础的病例对照研究发现，RSV与hMPV合并感染并不常见。hMPV与肺炎链 球菌合并感染可引起严重呼吸道感染，肺炎链球菌疫苗能减少hMPV相关的下呼 吸道感染。免疫功能缺陷患者感染

14、hMPV可引起严重致死性疾病，包括呼吸衰竭、 肺出血和休克等。人类博卡病毒hBoV流行病学及其临床特征2005年Allander等首先从呼吸道疾病患者的呼吸道分离出新的细小病 毒，迄今来自欧洲、北美、中东、亚洲以及非洲的数据均发现，从呼吸道感染患 者呼吸道分泌物中发现人类博卡病毒感染。大多数的研究显示，大约1%8%的 呼吸道标本中发现hBoV，大多数来自儿童。国内目前有14篇关于博卡病毒的研 究文章，证实hBoV感染是引 起小儿下呼吸道感染的重要病毒病原之一，邓昱等 首次发现在持续喘息的患儿呼吸道分泌物中，hBoV的阳性率高达31%。hBoV与其 他呼吸道病毒合并感染十分常见，泰国的监测显示，

15、4.5%的肺炎 显示hBoV阳性，其中83%与副流感病毒、鼻病毒及RSV混合感染。hBoV感染临 床表 现以咼热、阵咳为主，实验室检查外周血白细胞、C 一反应蛋白、血沉和 血生化指标大多正常。与RSV感染的患儿相比，hBoV感染发热例数相对多，但 其他的临床症状与RSV相似ohBoV血清阳性提示,hBoV可能引起病毒血症;hBoV 感染除表现下呼吸道症状外，也可引起肠道等其他相关症状。其他新发现的病毒随着检测手段的提高，有更多的新病毒被发现，包括与 hBoV不同的一种微小病毒PARV4、2种1Tr病毒样病毒、2种新的KI和WU、mimi 病毒等，其流行病学及其临床特征有待进一步研究。总之，目前已很清楚hMPV 是重要的病毒病原，可导致严重的疾病，需要研制相关的疫苗及抗病毒的药物以 防治偏肺病毒;hCoVNL63和hCoVHKU1与人类上下呼吸道感染相 关，但它们 的疾病负担尚不清楚；hBoV可能引起全身疾病的发生。随着新病毒病原的发现丰 富了临床病毒病原学的研究，为临床病原学诊断与寻找新的抗病毒方法提出 了挑战。早期发现的病毒呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒是早期发现的病毒, 均为引起儿童下呼吸道感染和毛细支气管炎的常见病毒。更多关于