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1、孕早、中期甲亢一一手术甲状腺孕晚期一一分娩后再手术高功能腺瘤一一局部切除（一般无眼突）未分化癌一一外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感） 乳头癌，无淋巴结转移一一患侧 +峡部切除，对侧次全切 滤泡癌，有肺转移一一双侧全切 +碘治疗甲癌一一冷结节儿童甲状腺肿物，恶性可能性大一一手术 胸骨后甲状腺肿 手术甲状腺结节儿童一一恶性可能性大，手术高功腺瘤热结节亚急性甲状腺炎结节性，继发甲亢一一手术慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）诊断：基础代谢率摄l131J病毒感染（感冒、腮腺炎）分离现象：BMR、T3T4均f,摄I率J治疗：激素+甲状腺素片治疗：禁忌手术，长期
2、应用甲状腺素片治疗。rn 甲亢甲状腺摄碘率2h25%或24h 50%,且I131高峰提前出现一一表示甲状腺功能亢进诊断甲亢敏感指标一一放射免疫分析测定（甲亢早期：T3f快，且幅度比T4大）甲亢程度分级BMR=心率+脉压差-111（ 10%为正常）乳头状癌轻度甲亢:20-30%滤泡状癌中度甲亢:30-60%甲癌的病理类型:未分化癌重度甲亢: 60%髓样癌：5-羟色胺、降钙素（腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低）喉上神经外支声调降低内支饮水呛咳、误吸喉返神经前支声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展T声嘶）后支一一可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。呼
3、吸困难、窒息一一切口岀血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞甲亢术后并发症声音嘶哑一一喉返神经饮水呛咳一一喉上神经手足抽搐甲状旁腺甲状腺危象 术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热）甲状腺危象处理一一吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。甲亢术前检查BMR测定（V 20%）、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X线甲亢病情控制后可手术的指征甲状腺手术要点情绪稳定、睡眠良好、体重增加 脉率V 90次/分，结扎上极一紧贴上极一避免损伤喉上神经结扎甲状腺下动脉一一离开腺体背面一一避免损伤喉返神经BMR V 20%处理背面时一保护喉返神经、甲状旁腺甲状腺腺体变硬、缩小甲状旁
4、腺亢进常用检查甲状旁腺方法常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤,旁腺增生、旁腺腺癌测定血清甲状腺激素的浓度表现：血钙f、血磷尿钙、磷排岀量f肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+肾骨型诊断：血钙 3，血磷V 0.650.97mmol/L治疗：腺瘤一一切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除增生一一送病理证实为增生后，切除3个或3个半，仅保留120mg维持功能。测定血钙、磷值测定尿中环磷酸腺苷 CAMP的排出量：f测定肾小管磷回收试验骨骼X线片甲状腺的生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）T4占90%, T3占10%，但T3生理作用是 T4的4-5倍原
5、发性甲亢一一突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者继发性甲亢一一无突眼，易发生心肌损害，40岁以上患者乳腺乳腺脓肿一确诊一穿刺抽出脓液乳管内乳头状瘤一一乳头血性溢液乳腺囊性增生病黄色或淡黄色溢液T肿瘤（T1 2cm; 2cm T2 5cm）N0无肿大淋巴结 乳腺癌的TNM分期 N区域淋巴结N1同侧腋窝有肿大淋巴结炎性乳腺癌M远处转移N2同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连M0 无远处转移M1 有远处转移多见于哺乳期乳房炎性改变（红肿热痛）病变往往侵及对侧乳房发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期一般无明显肿块治疗一一化疗+放疗Paget （乳头湿疹样癌）：恶性程度较低常见的远处转移依次为：肺一骨
6、一肝常见病理类型：侵润性导管癌乳腺癌酒窝征一一局部皮肤凹陷（侵犯 cooper韧带，使其收缩）（早期改变）橘皮征一一皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现）改良根治术（常用术式）晚期乳癌一行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术）乳癌治疗胸肌受侵犯一乳癌根治术雌孕激素受体阳性一内分泌治疗（他莫昔芬 /三苯氧胺+黄体酮）年龄大，肿瘤小一肿物切除 +放疗（避免大手术）腹外疝深环（内环）一腹横筋膜的卵圆形间隙浅环（外环）一腹外斜肌腱膜的三角形裂隙腹股沟管前壁一一腹外斜肌腱膜股管后壁一一腹横筋膜上壁一一腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘下壁一一腹股沟韧带女性一一子宫圆韧带，男性一一精索年老体弱者直疝 疝囊颈宽大，极
7、少嵌顿，也不进入阴囊压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的）斜疝：儿童和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突岀。上口 股环下口一一卵圆窝前缘一一腹股沟韧带后缘一一耻骨梳韧带 内缘一一腔隙韧带 外缘一一股静脉直疝三角婴幼儿斜疝一一只需行疝囊高位结扎发育尚未健全的儿童斜疝（12岁）一Ferguson术老年多发性斜疝一一McVay术绞窄性斜疝一只行单纯疝囊结扎，不修补（感染-修补失败） 40岁以上女性多见股疝最易发生嵌顿（股管几乎垂直）Richer 咳嗽时冲击感不明显Littre 治疗：McVa y修补法 腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。滑动疝多见于50岁以上男性，肥胖
8、患者疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）一属嵌顿性疝逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形疝内容物小肠最多见，其次为大网膜最容易嵌顿的疝 股疝右侧腹股沟疝多见所有的疝一一透光试验阴性内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱血管 血栓闭塞性脉管炎动脉瘤主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反一大中型动脉）突出表现：疼痛（原因：开始 A痉挛-晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛）间歇性坡行 波动性肿块 压迫症状（N-麻木，V,淋巴管-肿胀）临床表现蔓状血管瘤局部却学期（1期）麻木，发凉，足背动脉搏动减弱 游走性浅静脉炎（痉挛器质）轻度间歇性
9、坡行持续性静息痛，夜间剧烈 营养障碍期（2期）间歇性坡行足背动脉搏动消失（器质）坏死期（3期）疼痛剧烈，呈持续性患肢发黑，坏疽，溃疡, 动脉完全闭塞海绵状血管瘤肿胀表现：远端肢体缺血一疼痛，苍白，动脉搏动减弱或消失瘤体破裂治疗：手术大隐静脉曲张一咼位结扎 +静脉剥脱术深浅静脉交通支瓣膜功能不全一一交通静脉结扎术术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张一局部注射硬化剂 由小静脉及脂肪组织组成由较粗的血管组成，多为静脉 好发于头皮，可破损颅骨 检查时可听到持续性吹风样杂音主要生长在皮下术前血管造影可确定手术范围特色一一侵犯骨组织诊断动脉造影治疗一一手术（唯一办法）Buerger试验（肢体抬高试验）下肢抬高
10、45后下垂，足背皮肤白宀红Perthes试验下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键）Trendelenburg试验大隐静脉瓣膜功能Pratt试验一一深浅静脉间交通支瓣膜功能（血管闭塞性脉管炎）（浅静脉）腹部腹膜炎原发性腹膜炎病原菌一G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌）原发性腹膜炎少见，多见于严重肝、肾患者继发性腹膜炎手术禁忌症病原菌一G-杆菌（大肠杆菌）发病前有上呼吸道感染史腹腔穿刺液一G+球菌（继发：G-杆菌）一般不手术（手术禁忌症）最常见病因：急性阑尾炎穿孔胃胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d外层一纵行肌胃壁肌肉走形中层一环形肌内层一斜形肌胃十二指肠溃疡消化道溃疡病急性穿
11、孔诊断一一膈下游离气体（X线）消化道溃疡穿孔后 T肝浊音界J或一X线一膈下游离气体胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位一一十二指肠球部前壁大出血常见部位一一十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠 A） +胃小弯（胃左、右 A）胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位一一吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见胃十二指肠溃疡大出血一原因-溃疡基底动脉被腐蚀破裂胃十二指肠溃疡并发症大出血瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症胃十二指肠溃疡手术胃大切 毕1式：残胃一十二指肠吻合（胃溃疡）毕2式：残胃一空肠吻合（各种胃、十二指肠溃疡）胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神
12、经切断术、高选择性迷走神经切断术术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死胃大切术后近期并发症一一术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口痿远期并发症一一倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段 急性：食物，无胆汁慢性：胆汁，无食物输岀段胆汁+食物 胃十二指肠溃疡手术适应症岀现严重并发症（急性穿孔、大岀血、瘢痕性幽门梗阻） 内科治疗无效或内科治疗后复发 胃十二指肠混合型溃疡 直径大于2.5cm以上，疑有恶变者。十二指肠十二指肠球部溃疡首选：壁细胞迷走神经切断术十二指肠破裂一一腹平片：腹膜后花斑状改变-提示后腹膜
13、积气胃癌胃癌好发部位 胃窦部（胃溃疡好发部位 胃小弯）病理类型腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌转移途径淋巴转移（3站16组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见）治疗胃癌根治术（切除范围：近端至少5cm，远端至少3cm）若肿瘤较大-易引起幽门梗阻-行胃空肠吻合术肠梗阻结肠癌急性肠梗阻一一代酸、低钾、低钠肿块一右半结肠（全身症状，贫血、腹部肿块）机械性肠梗阻:肠梗阻动力性肠梗阻:腹腔内手术或炎症后形成的粘连 麻痹性和痉挛性病理分型浸润一乙状结肠、直肠溃疡一左半结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便）血运性肠梗阻:肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热辅助检查：结肠镜、B超+X线（肝转移）、CEA表现 痛、吐、胀、闭直肠X线一一多个液平及胀气肠袢1/3前面+两侧有腹膜覆盖低位梗阻特点中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪 腹胀明显，线-有多个液平，阶梯状直肠与腹膜的关系中下直肠癌长满一圈需18-24个月高位梗阻特点中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物 腹胀轻，1/3 前面1/3无（一年半到 2年）无明显液平直肠癌临表早期无明显症状晚期排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等诊断直肠指检：指套带血直肠镜
