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1、精选文档年口腔诊所设置申请资料作者：日期：2_口腔诊所设置申请材料年月日3_口腔诊所设置申请提交资料目录1、设置-口腔诊所医疗机构申请；2、设置医疗机构申请书；3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、-口腔诊所医疗机构房屋全部权证明也许使用证明、租房协议及协议两方的身份证明复印件；6、医疗机构名称申请鉴定表7、资信证明；8、医疗机构分类性质申请书；9、设置申请人（单位）资历的证明资料（基本状况简介、不任职证明、公安部门出具的守纪证明、健康体检表等）；10、设置医疗机构审察建议表。4附表1设置医疗机构申请书被申请机关:_设置单位（人）：地点：
2、联系人：联系方式：种类：口腔诊所名称：-口腔诊所选址：全部制形式：个人经营性质：营利性申床位（牙椅）：2台请服务对象：社会诊疗科目：口腔科核定项目投资总数：5万元其余5提交文件目录：1、设置-口腔诊所医疗机构申请；2、设置医疗机构申请书；3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、-口腔诊所医疗机构房屋全部权证明也许使用证明、租房协议及协议两方的身份证明复印件；6、医疗机构名称申请鉴定表7、资信证明；8、医疗机构分类性质申请书；9、设置申请人（单位）资历的证明资料（基本状况简介、不任职证明、公安部门出具的守纪证明、健康体检表等）；10、设置医疗
3、机构审察建议表。设置单位（人）：（章）年月日12. 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上司主管单位或出资人；3.地点：填写设置单位(人)的法定地点，个人填写家庭地点；4.种类：依据医疗机构管理条例实行细则第三条填报相应种类；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地点；7.全部制形式：从以下形式中选择相应项目填报：（只好填一个）a、全民b、集体c、个人d、中外合资（合作）e、其余；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只好
4、填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完好填写申请的一级、二级科目；提交文件目录：依据省级卫生行政部门规定填写。6医疗机构名称申请鉴定表赞同机关：-县（区）卫生局申请单位（人）：-口腔诊所签字（章）地点邮编电话分类非政府办全部制个人拟设机构种类口腔诊所性质营利性形式申请审命名称：口腔诊所申请原由：方便民众，服务社会，最大限度的为居民供应方便。（章）年月日上司主管部门建议：（章）年月日县（市、区）卫生局初审建议：（章）年月日市赞同处室建议：卫生（章）年月日7局主管领导建议：核准（章）年月日意见医疗机构分类性质申请书编号：一、医疗机构名称二、执业允许证登记号（由登记机关填写）法定代表人：三、
5、法定代表人（主要负责人）主要负责人：四、服务对象社会内部社会境外五、设置单位（注）个人六、声明性质非营利性营利性七、注册资本总数、投资渠道本源核性质。（注）1、投资本总数5万元；2、法定代表人李明投资。八、进出结余的使用去向或盈利分配方式。1、提升医务人员的薪水；2、更新医疗设施；3、扩大医疗服务项目、提升服务质量及改进医疗环境。九、其余需要说明的状况。8十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人（署名）：日期：年月日单位（盖章）填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会集体和其余社会组织及个人；注：投资渠道本源指政府机关、事业单位、企业、社会集体和其余社会组织及个人。资天性质指财政投入、
6、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*十一、设置审批的卫生行政部门或上司主管部门鉴定建议单位（盖章）：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审察建议单位（盖章）：年月日9十三、备注设置医疗机构审察建议表名称：-口腔诊所选址：床位(牙椅)：2台服务对象：社会服务方式：门诊全部制形式：个人（私有）经营性质：营利性10诊疗科目：口腔科法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门意见签字:年月日签字:年月日主管领导建议11签字:年月日局长核批12资信证明设置单位（人）地点资本总数：5万元。此中：固定资本3万元，流动资本2万元。固定资本本源1、医疗设施2、固定资本
7、3万元构成和数额流动资本1、流动资本2万元2、-筹资本源和数额经审察，状况真实，赞同将固定资本3万元和流动资主管财务金2万元作为该医疗机构的注册资本（资本）。我单位对单位证明上述注册资本（资本）的真实性担当责任。负责人签字：年月日（章）财政部门审察建议：或其认定部门建议负责人签字：年月日（章）附注流动资本本源依据会计科目详细项目填写注：无上司主管部门的设置单位也许个人应当提交银行出具的资信证明。13设置-口腔诊所申请书-卫生局、-卫生服务中心：自己姓名：性别：年龄：岁，身份证号：-年-月毕业于-，本科，口腔临床医学。-年获得口腔执业医师资格，-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从
8、事口腔专业-年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平易独立工作能力。自己拟在-路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。为进一步满足地区内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资本总数5万元。设置诊所执业地址位于-楼下商铺，建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设施，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请赞同成立后，将自觉遵守纪律法规、和相关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，遵从上司卫生行政主管部门的督查管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民民众治疗各种口腔疾病，清除广大人民民众的病痛，缓解该
9、地区内人民民众的就医不便问题。以上申请，请卫生行政主管部门审察赞同。申请人：年月日14关于-同志无固定职业的证明兹证明-同志，性别：-，出生年月：-年-月-日，是我辖区-居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。特此证明！-社区年月日15-口腔诊所设置可行性研究报告目录一、申请单位名称、基本状况以及申请人姓名、年龄、专业简历状况；（一）申请单位基本状况；（二）申请人姓名、年龄、专业简历状况；二、医疗技术水平三、所在地区人群健康状况和疾病流行及相关患病率；四、-口腔诊所主要医疗设施；五、拟设-口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；六、拟设-口腔诊所服务方式、时间、诊疗科
10、目；七、拟设-口腔诊所组织机构、人员装备；八、拟设-口腔诊所污水、污物办理；九、-口腔诊所的通信、供电、上下水道、消防设施状况；十、-口腔诊所资本本源、投资方式、投资本额、注册资本状况；十一、-口腔诊所建筑面积平面图。16-口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、基本状况以及申请人姓名、年龄、专业简历状况申请单位名称：-口腔诊所法人代表：身份证号码：口腔诊所现地点：（一）申请单位基本状况-口腔诊所坐落在-口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设施齐全。现有建筑面积120平米，人员装备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。（二）申请人姓名、年龄、专业简历状况-口腔诊所法定代表人：-，-，-年-月-日出生，汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。资格证书编码：-，户口所在地：-做事处，居住地点：-。简历：17二、医疗技术水平一般口轻常有病的诊疗，展张口腔疾病的宣传和治疗。以酣畅的诊疗环境、精湛的医术、周密认真的服务全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群健康状况和疾病流行及相关患病率在党和政府的关心重视下，跟着改革开放的不停深入，工农业的高速发展，商贸兴盛，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民民众的生活水平广泛获取了较大的提升，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，以致民众的健康水平广泛有了较大提升
