《病历存在问题及整改措施.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历存在问题及整改措施.doc（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病历存在的问题及整顿举措创作时间：二零二一年六月三十天一、存在问题：之马矢奏春创作创作时间：二零二一年六月三十天1. 存在上级医师签字不及时现象.2. 部份疑难病例谈论缺乏中医内容.3. 某些病例的病史收集不全面,有漏诊现象.4. 部份病历存在拷贝后审查不慎重现象.5. 医生收集病史不认真,如住院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不吻合.6. 部份运行病历打印不及时.7. 首页：部份项目记录不详,如身份证、地址、出院诊疗填写不全等.8. 出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对需要复诊的病人未写随诊限时.9. 临床路径落实不到位.10. 病历不按规定的内容和格式书写.11. 有病历代签字现
2、象-规范签字12. 诊疗不完满-完满诊疗13. 病程及医嘱有更正-各项把持均应在病程记录中详细记录14. 签知情赞成书者为非授权人-按要求执行（单否）15. 病程记录未表现抗生素使用分级管理-抗生素分级管理16. 病程记录中查房时间位点不明确-手术标本未提可否送病检创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天18. 上级医师查房记录书写不规范,主诉书写不规范,个人史及病情见告书函单.病情见告书科主任未签字.19. 治疗计划不详细,如无拟行手术名称,主要治疗药物名称、术后办理方法、注意观察、监测项目等.20. 病程记录中,表现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱
3、更正原由、向患者见告病情和诊疗情况、原诊断的更正和新诊疗几乎立并说明其依据,重要及特别检查结果的解析和比较说明、术后及出院时有无引流管、可否析线等外容有很多的缺漏,观察病情记录也不够认真.21. 上级医师查房内容包括填充的病史和体征,诊疗及依据、鉴别诊疗解析、诊疗计划等流于形式,过于简单,也许过于烦杂没有重点,未表现上级医师真实水平.22. 术前准备情况的记录不完满；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术可否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够认真.23. 术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写,无日期、时间、医护人员签字；时间未详细到分钟,个别医生仍按2
4、4小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明原由.24.阳性辅助检查结果未在病程记录中解析及秉取对策.25. 现病史册写太简单,主诉没有突出最主要症状.26. 既往史特别是与本次疾病相关的即往病史填写不详细.创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天27. 首程中无鉴别诊疗或鉴别诊疗太简单,仅列举病名,诊疗计划不全面合理.28. 实验完阳性检查结果在病程记录中无解析及对策.29. 疾病不能够专科专治,需要的会诊没有进行.30. 医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明.31. 重要用药、主要检查,重要治疗在病程记录无记录.32. 手术记录不全
5、面现象很多.33. 病人要求出院未在病程记录上鉴字.34. 特检及化验单缺失情况较宽泛,眉栏部份空项多.35.住院48小时无血和（或）尿常例检查.36. 医嘱单页码未填,重整医嘱不规范,未划红线.37. 知情赞成书只有鉴名,没有签署建议.38. 缺阶段小结.39. 病历更正不规范.如更正几处,更正时间未写.40. 个别医技陈说单涂改.41. 出院记录无本院医师签字,诊疗经过,出院医嘱过于简单.42.病程记录不规范：主要表示为重要医嘱更正无记录.阳性辅助检查结果无记录解析及对策,缺每周一次的科主任查房记录,重要的诊治方法来记录或记录简单.43.手术前一天或出院前一天无病程记录.44. 非正常出院
6、病历（包括自动出院病人,未痊愈或好转病人,未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签字.创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天45.病程记录时间不清或间隔时间过长.46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清,重整医嘱未划红线,未另页书写,换药、拆线无医嘱等.47. 对输血病人必然要有输血前感染性疾病复查,输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血收效.二、整顿方法：1. 培养优异的习惯,侧重细节,要有慎重的工作态度,加强作风建设.2. 侧重内部控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行会诊谈论.3. 对临床医师进行病历书写规范化培训并进行核查.加强医护人员培训,坚持病历质量检查,按期举办病案展评,各级医师和护士对付自己的病案进行自查,病案质量控制与医师的个人考评挂钩.4. 各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关.5. 各科室要加除夕夜对临床路径的管理,依据相关规定严格执行.6. 推行对临床医师的严格要求、严格训练,接受和熬制医学诊疗的思想方法,规范其治疗把持法式.7. 进行病历书写规范和相关法律法规的培训,提升管理水平.创作时间：二零二一年六月三十天创作时间：二零二一年六月三十天
