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1、附表1： 流行性乙型脑炎病例个案调查表 病例编码一. 一般情况1.1 传染病报告卡卡片编号*： 1.2 身份证号*： 1.3 报告日期*：20 年 月 日 /1.4 调查日期*：20 年 月 日 /1.5 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）1.6 性 别*： 男 女 1.7 出生日期*： 年 月 日 /1.7.1（如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天） 1.8 病人属于*：(1)本县区 (2)本市其他县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 1.9患者职业*： （1） 幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生（大中小学） (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐
2、饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔（船）民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 （18）不详1.10 居住情况： 散居 集体（托幼、学校、工地） 流动人口 其他 不祥 1.11户籍地*： 口 本县区户口 本省其他县区户口 外省户 口 1.11.1 若是非本县区户口，本县居住时间*： 25天 25天，3个月 311个月 1年 1.11.2发病前25天内外出情况，及其外出范围*： 到本市其它县 到本省其它市 到外省(标明) 本省外省 无外出史1.12 联系人*： 联系电话： 工作单位： 1.1
3、3 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）二. 发病情况2.1发病日期*：20 年 月 日 （病原携带者填初检日期或就诊时间） /2.2 就诊日期*：20 年 月 日 /2.3 发病地点：_ 2.4 病例报告单位： 2.5 病例报告单位级别：村级 乡(镇)级 县(区)级 市(地)级 省级 其它 2.6 住院日期*：20 年 月 日 /2.7入院诊断*：疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 其它 2.8 临床诊断日期*：20 年 月 日 /2.9 临床分型*： 轻型 中型 重型 极重型 2.10 出院日期*：20 年 月 日 /2.11 死亡日
4、期* 20 年 月 日 /2.12出院诊断*：临床诊断病例 实验室诊断病例 排除病例 未定 其它 三临床表现 3.1临床症状3.1.1起病急*： 是 否 不详 3.1.2 发热*： 有 无 不详 3.1.2.1 如有发热*：39 3940 40 3.1.3头痛* 剧烈 轻微 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.4头晕* 有 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.5腹痛* 有 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.6腹泻 有 无不详 3.1.7恶心 有 无年龄小，难以判断 不详 3.1.8呕吐* 有 无不详 3.1.8.1如有呕吐， 喷射性呕吐* 有 无 不详 3.1.9精神萎靡* 有 无 不详 3
5、.1.10易激惹 有 无不详 3.1.11嗜睡* 有 无 不详 3.1.12烦躁* 有 无 不详 3.1.13惊厥 有 无不详 3.1.14意识障碍* 有 无 不详 3.1.15抽搐* 局部肌肉小抽搐 反复抽搐 反复或持续性强烈抽搐 无 不详 3.1.16呼吸衰竭* 有 无 不详 3.1.17循环衰竭* 有 无不详 3.2 临床体征3.2.1血压改变* 升高 降低 正常 不详 3.2.2 呼吸节律改变 有 无 不详 3.2.3 瞳孔大小改变 有 无 不详 3.2.4脑膜刺激征* 有 无 不详 3.2.5 前囱膨隆 * 有 无 不详 3.2.6 腹壁反射 有 无 不详 3.2.7 提睾反射 有 无 不详 3.2.8 病理反射* 3.2.8.1肌张力增强* 有 无 不详 3.2.8.2 巴彬斯基征* 有 无 不详 3.3 并发症*3.3.1支气管肺炎* 有 无 不详 3.3.2肺不张* 有 无 不详 3.3.3败血症* 有 无 不详 3.3.4胃肠道出血* 有 无 不详 3.3.5尿路感染* 有 无 不详 3.3.6 其它（请注明）： 四. 乙脑疫苗免疫史4.1乙脑疫苗接种史*: 有 无 不详 4.2接种依据*: 接种证 接种卡 家长回忆 其它 4.3若接种,则疫苗种类*: 减毒活疫苗 灭活疫苗 二者皆有 不详 4.4若接种过乙脑疫苗,则接种次数
