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1、科别:呼吸内科病室:1 床号：护理专业护理计划3病案号：180418入院时间：2018-04-18、一般资料姓名:刘明军性别:男年龄:65民族：汉籍贯：成都温江婚姻:已婚职业:农民信仰:无文化程度:初中资料来源：本人入院方式：步入科室可靠程度：可靠病历记录日期：2018-4-18入院诊断：慢性阻塞性肺疾病二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1. 主诉:反复咳嗽，咳痰伴喘息十余年。2. 现病史：患者于十余年前，受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息，无咯血胸痛。曾做抗感染平喘治疗后好转，后又反复发作多次上述症状，多于春冬季发作，每年持续三个月左右。曾住院诊 断为“慢性支气管炎、慢性阻塞性
2、肺疾病”。经过抗感染平喘治疗后好转出院，于一周前受凉后再次咳嗽白色泡沫痰，量约30-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。（二）现在身体状况1.饮食、饮水情况：尚可2.大小便情况：正常3.睡眠情况：欠佳4.自理程度：部分自理（三）既往身体状况1. 既往病史：患者有吸烟史四十余年，约一日一包。2. 家族史:父母去世，自然死亡，否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传病史，二子二女身体健康。3. 过敏史：无4. 婚育史:21岁结婚，育有2子2女，配偶健康。5嗜好:吸烟（四）心理社会状况1. 人格类型：（请在相应的选项上划“V”）独立（）/依赖（V） 紧张（V） /松弛
3、（） 主动（V） /被动（） 内向（）/外向 （V）2. 精神情绪状态：紧张3 对疾病和健康的认识：大概了解4 医疗费用支付形式：医疗保险5. 适应能力（病人角色）：一般6 住院顾虑：疾病恢复快慢7 .主要药物治疗（原则和药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类B肾上腺素能受体激动剂。三、体格检查（主要阳性体征）T: 36.8 CP : 71 次/ 分 R : 24 次/ 分 Bp : 125/73mmHg神志清，精神差，步入病房，查体合作，语言清，回答切题，口唇，四肢末端轻度发绀，全身表浅 淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻湿罗音，双肺布满哮鸣音。四、和目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅
4、助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺叶纤维性病灶；右侧少量胸腔积液并双 侧胸膜增厚、粘连；肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查白细胞正常。五、目前主要治疗及护理（一）治疗1控制感染。2支气管扩张药3祛痰药4糖皮质激素（二）护理1用药护理嘱病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人痰量、尿量、呼吸的变化，观察药物的不良反应，服药后及时吃饭。2饮食护理 三餐内容要搭配均用，要定时定量，少食多餐，给和高热量高蛋白饮食。3心理护理 要多注意休息和活动安排，帮助患者调整好情绪采用支持性心理治疗，如解释、安慰、鼓励、保证等手段，对患者因人而异地进行解释，让患者走出迷惘，调整患者的心理状态。
5、4呼吸护理正确做好家庭氧疗的护理和呼吸机功能锻炼六、护理计划单日期护理 诊断诊断依据相关 因素预期目标护理措施措施依据评价4.18知识患者和缺患者能够1、评估病人目前已经掌握的有关呼向病人宣患者能够缺对呼乏相详细了解吸道疾病的知识；2、向患者说明积教有关疾了解呼吸-乏：吸道关知呼吸道疾极配合治疗的作用；帮助患者学会病的知识道疾病治4.19呼吸不清识的病的常识、制订合理的饮食和活动计划；3、讲保持呼吸疗和临床4.20道疾楚健康和配合治解糖呼吸道疾病的常见临床表现。道通畅表现要点4.21病的指导疗的方法米取半卧位或坐卧位以便于呼吸相关有关痰液稀释缓解乏知识呼吸平稳遵医嘱给予氧疗力呼吸多休息，体知道
6、病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸保持呼吸清理病人道分力逐渐恢灯呼吸方式锻炼，加强胸腔呼吸肌道通畅呼吸自述必物复，生活自力和耐力，改善呼吸功能患者呼吸道无咳嗽，过多理呼吸功能困难症状效气短，和气锻炼得到改善呼吸道阻能合理安气体困难塞，呼排休息，交换患者吸面耐力增受损活动积减强，呼吸较病少有得到改善前耐关。活动力下和肺无耐降气肿力肺部感染引起日常供氧不足有关七、护理记录H期护理记录签名2018-4-189: 00患者于9 ; 00分以“慢性阻塞性肺疾病”步行入科，入科时首测T:36.8 C P:71 次/分 R:24 次/分 BP:125/73mmhg，主诉一周前病 人受凉后再次咳嗽，咳白色泡沫痰，量约
7、30-50毫升，伴喘息，为求进一步治疗故入科，入科后观察患者神志清，遵医嘱给予二级护 理，静脉补液等对症治疗，护理上向患者介绍入院须知及科室相关规 章制度，嘱患者保持心情愉快，积极配合治疗。2018-4-19.8:00患者夜间睡眠尚可， 晨血已抽，等待行相关检查；嘱患者注意饮食，多进食咼蛋白食物。2018-4-208:00急性发作期卧床休息，嘱患者米取坐卧位或半卧位。病前缓解后适 当进行体力活动。使用高热量高蛋白饮食，少量多餐。2018-4-228:00嘱患者注意休息，避免病情的加重，戒烟酒，讲究个人卫生，预防 各种感染。观察病人尿量的变化及24小时出入量。2018-4-2317:00患者经过6天的治疗和护理，现病情好转，遵医嘱予出院。出院诊 断为“慢性阻塞性肺疾病”，嘱患者注意休息， 保持心情愉快，少量 多餐，多使用高热量高蛋白食物，按时吃药，定时复诊，如有病情 反应随时就诊。八、出院指导病因诱因吸烟，粉尘污染有关临床表现咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难主要治疗长期家庭饮食，多喝水，稀释痰液用药指导向病人说明遵医嘱对症治疗饮食指导咼热量咼蛋白易消化饮食功能锻炼指导呼吸锻炼休闲指导戒烟戒酒疾病预防定期复查，不适随时就诊自我调节保持心情愉快
