《剖宫产分娩主要诊断选择》由会员分享，可在线阅读，更多相关《剖宫产分娩主要诊断选择（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码莫敬清1 岳淑英2 王志平1 摘要 目的 调查我院剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码情况，更好地促进出院诊断书写规范化、科学化，提高分类编码准确率。 方法 对我院2005 年1月2008年6月间经剖宫产分娩病例共2152例出院主要诊断及其ICD-10编码进行统计分析。 结果 剖宫产主要诊断以O64.0为主(占79.93%)，对O64.-与O32.-不能正确区分和对O80.- O84.-不能正确应用是主要的编码错误；容易出现错误的原因有临床医师出院诊断书写不规范，将一些作为剖宫产的主要原因列入了其他诊断；编码员对专科知识掌握不够，不按照先了解病情
2、后编码的分类原则及方法，工作责任心不强，凭经验编码等。结论 加强临床医生ICD知识培训及规范诊断书写，提高编码员专业知识水平及加强其责任心，才能提高剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码准确性。关键词 分娩，剖宫产 国际疾病分类 剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码是病案管理中较为复杂疾病分类编码工作。剖宫产分娩病例主要诊断涉及手术适应症及其它情况,有来自产妇方面的因素,又有来自胎儿方面的因素（1）。本文分析我院2005年1月至2008年6月间经剖宫产分娩出院病例主要诊断及其ICD-10编码情况，旨在提高剖宫产分娩病例诊断书写质量和ICD-10编码的正确性。现将结果报道如
3、下。1、资料及方法1.1 本院2005 年1月2008年6月间经剖宫产分娩出院病例共2152例。全部资料由病案室编码员和录入员按临床医师填写的病案首页中主要诊断和其他诊断顺序在病案统计管理系统录入全部诊断及其ICD-10编码。将系统录入的数据转入Office Excle 2003进行统计分析。1.2 随机选择各年度O64.-病案44份，查阅临床医师病历手术记录和主要诊断,并按ICD分类规则对其主要诊断重新确定和编码，对比分析其主要诊断选择及其ICD-10编码错误原因。2结果21 2152例剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码见表1。表1：2152例剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编
4、码编码诊断n%O64.0胎头的不完全旋转和先露异常引起的梗阻性分娩172079.93 O82.9经剖宫产术分娩,未特指34215.89 O84多胎分娩190.88 O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩140.65 O83.1臀位分娩130.60 O36.4胎死宫内70.33 O64.1臀先露引起的梗阻性分娩60.28 O60早产50.23 O80单胎顺产40.19 O30多胎妊娠30.14 O64.4肩先露引起的梗阻性分娩20.09 O69产程和分娩并发脐带并发症20.09 O44.1前置胎盘20.09 O42胎膜早破20.09 其他第15章诊断110.51 合计2152100.00 22 主要
5、诊断编码为O80.- O84.-病例共392例,这些病例其他诊断填写及编码情况见表2。表2:392例主要诊断编码O80.- O84.-病例其他诊断选择及编码情况主要诊断编码诊断n%O82.9经剖宫产术分娩,未特指34287.24 其中其他诊断O36.8胎儿宫内窘迫64O33.-胎盆不称39O69.-产程和分娩并发脐带并发症36O42.9胎膜早破35O41.0妊娠合并羊水过少28O10.9妊娠合并高血压22O63.-滞产20O65.5疤痕子宫15O44.-前置胎盘13O36.6巨大儿8O48.0过期妊娠8O15.9子痫6O26.6妊娠合并肝内胆汁淤积症6O60.0早产3O64.0持续性枕横位3O
6、84.-多胎分娩3D25.1子宫肌瘤2O24.9妊娠合并糖尿病2O62.0产力异常2Z35.5高龄初产妇的监督2其他第15章诊断5其他非第15章诊断9无其他诊断11O84.-多胎分娩194.85 O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩143.57 其中其他诊断O36.8胎儿宫内窘迫8O41.0妊娠合并羊水过少2Z35.5高龄初产妇的监督1O33.3为骨盆出口狭窄引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗1无其他诊断2O83.1臀位分娩133.32 O80单胎顺产41.02 其中其他诊断O36.6妊娠合并巨大儿1O36.8胎儿宫内窘迫1O65.5疤痕子宫1无其他诊断1非第15章诊断及无其他诊断小计:235.87
7、 合计:392100.00 2.3 1720例胎头的不完全旋转和先露异常引起的梗阻性分娩(64.0-)其他诊断选择及编码情况见表3。表3：1720例O64.0-其他诊断选择及编码情况编码诊断n%O36.8胎儿宫内窘迫41824.30 O69.-脐带并发症20712.03 O33.-胎盆不称18110.52 O42.9胎膜早破1629.42 O41.0妊娠合并羊水过少1629.42 O63.-滞产1327.67 O65.5疤痕子宫714.13 O48.0过期妊娠382.21 O44.0前置胎盘352.03 O14.-重度先兆子痫271.57 O10.9妊娠合并高血压271.57 O36.6巨大儿
8、231.34 O26.6妊娠合并肝内胆汁淤积症221.28 Z35.5高龄初产妇的监督140.81 O62.0原发性子宫乏力120.70 O35.-胎儿异常110.64 O13.0轻度先兆子痫90.52 O82.9无指征剖腹产分娩50.29 O60.0早产50.29 O15.-子痫50.29 D27.0卵巢畸胎瘤40.23 D25.1子宫肌瘤40.23 O45.9胎盘早期剥离20.12 无其他诊断673.90 其他第15章诊断301.74 其他非第15章诊断472.73 合计:1720100.00 24 44例O64.-病案按ICD分类规则选择主要诊断情况见表4。表4：44例O64.-病案按I
9、CD分类规则选择主要诊断情况按ICD分类规则选择主要诊断ICD-10编码例数%先露异常(产程开始前手术)O321125.00 胎儿窘迫O68.-715.91 脐带并发症O69.-511.36 滞产O63.149.09 前置胎盘O44.024.55 双胎妊娠O30.024.55 过期妊娠O4812.27 与原主要诊断一致1227.27 合计44100.00 3分析及讨论做好剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10正确编码，涉及临床医师和编码员两方面。目前大多数医学院校临床专业没有设置ICD相关课程，临床医师对ICD知识知之甚少；而编码员则不可能有很丰富的临床知识，特别是产科专业知识。31 有
10、关分娩临床医师一般习惯按“孕X产X+ 停经时间（W+D）+胎方位+分娩方式+婴儿情况”作为出院主要诊断，将母体、胎儿及胎盘、脐带、羊水和其他系统情况等作为其他诊断。在ICD-10体系中，与分娩相关的编码很多，也很复杂。涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒（2）。剖宫产在这一组诊断中是作为分娩方式表述。由于临床医师的书写习惯，一些作为剖宫产的主要原因如前置胎盘、胎儿窘迫、胎盘早剥、滞产、脐带相关并发症、疤痕子宫、多胎妊娠、巨大儿、子痫等则被列入了其他诊断。大多
11、数编码员仅仅按医生书写顺序编码。要做到对于剖宫产分娩主要诊断的正确选择及准确进行ICD-10编码十分困难。32 由于胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩（O64.-）的确定及与为已知或可疑胎儿先露异常给予的孕产妇医疗(O32.-)区别不能正确把握：从表1可见，O64.-作为剖宫产分娩主要编码，本组达80%以上。但从抽查的44份O64.-病案按ICD分类规则选择主要诊断情况分析,编码正确率仅27.27%(见表4)。而其中将O32.-错误编为O64.-者高达25%。这种错误主要原因为编码员没有认真查看病历内容，对O32.-与O64.-的主要区别要点产程是否开始不能正确区分。3.3 分娩（O80
12、- O84）不能正确应用：编码O80- O84是以提供编码为目的。只有当没有可归类于第十五章的其他情况可以记录时，才作为主要疾病编码使用。使用这些编码描述“主要情况”应限于当记录的信息仅仅是分娩或分娩方式的陈述（3、4）。经剖宫产术分娩(O82.-)也是其中一组编码，仅仅是分娩方式的陈述。本组使用O80-O84作为主要疾病编码者392例，达18.22%（见表1、表2）。而其中没有可归类于第十五章的其他情况的仅23例（5.87%，23/392），出现这种编码错误的原因主要是编码人员对ICD-10编码规则不熟悉，对这组编码的特别要求没有正确应用。胎儿宫内窘迫、脐带并发症、胎膜早破、羊水过少、滞产、
13、疤痕子宫等均可以作为剖宫产的主要情况来描述，当存在这些情况时，则不能编入分娩（O80-O84）。34 指导手册中的规则不熟悉：目前各医疗机构普遍重视临床，对其他部门人员则尽量少安排。编码员日常编码工作相对工作量较大，有相当一部分没有经过正规医学院校学习，对临床专业知识掌握也不是很好，ICD10掌握也不是很全面。在日常工作中第一卷、第三卷使用较多，较为熟悉。而第二卷指导手册则很少学习，对ICD-10第二卷中的一些规则、术语、基本编码准则，没有很好理解如NOS（未特指）、不可归类于他处（NEC）。同时，工作责任心不强、凭经验编码也是影响正确编码的一个重要的因素。35 对策及建议：351 病案管理人员要加强ICD10相关知识及医学知识的学习，提高自身的业务素质。要以高度的责任心和严谨的科学态度对待编码工作（5）。编码时应先认真阅读病案中的相关内容，遇到疑难问题时
