医疗技术临床应用伦理评估报告

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1、医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称:技术名称：评估日期：一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院专科医院其他：医院等级单位地址邮政编码电子邮箱传真医疗机构负责人联系电话医务科联系人联系电话该技术项目负责人联系电话医院总占地面积平方米床位数张人员人相应诊 疗科目 登记情 况相应科 室设置 情况二、主要技术人员情况1、技术项目人员总体情况职 称总计人数帀正 高副高中 级初级正 高副高中 级初级正 高副高中 级初级合计高级中级初级学 历 学 位总计人 数士 页 fl主要 人 员 情 况茂司 -nrii 媚业2、技术项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长办公电话医师资格证 书编号

2、手机号医师执业证 书编号电子邮箱1、何时何地开始从事本技术项目的专业工作2、本技术项目专业培训(进修)情况：(1) 、时间：(2) 、地点：(3) 、指导医师：(4) 、操作例数：(5) 、参与例数：(6、)其他需说明情况：3、专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况)：3、主要工作人员简况(可根据实际增加表格)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长办公电话医师资格证 书编号手机号医师执业证 书编号电子邮箱1、何时何地开始从事本技术项目的专业工作2、本技术项目专业培训(进修)情况：(1) 、时间：(2) 、地点：(3) 、指导医师：(4) 、操作例数：(5) 、参与例数：(6、)其他需

3、说明情况：3、专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况)：三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础独立病床独立病区 其他场所情况（包括专用实验室等） 名称 名称 名称 名称平方米。 ，平方米。 平方米。平方米。总面积平方米名称型号及产地台数相关 核准 登记 的诊 疗项 目必备设备应有设备开展时间已开展项目备注（存 活情况）工作量 （例/年）手术成功率 （%）四、相关辅助设施情况手术室工作用 房面积平;方米卫牛标睢类主要相 关设备参与项 目相关 人员（1-3 人）姓名性别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事 专业 年限参与 本项 目例 数重 症 医 学 科工作用 房面积平方米卫牛标准

4、类设备条 件（主要 相关设 备）参与项 目相关 人员（1-3 人）姓名性别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事 专业 年限参与 本项 目例 数麻醉科工作用 房面积平;方米卫牛标睢类设备条 件（主要 相关设 备）参与项 目相关 人员（1-3人）姓名性别出牛 年月学历 学位职务 职称专业从事 专业 年限参与 本项 目例 数医 学 影 像 科工作用 房面积平;方米卫牛标睢类主要相 关设备参与项 目相关 人员（1-3 人）姓名性别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事 专业 年限参与 本项 目例 数其他相关主要科室工作用 房面积平;方米卫牛标睢类设备条 件（主要 相关设 备）参与项 目相关 人员（1

5、-3 人）姓名性别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事 专业 年限参与 本项 目例 数其他相关主要科室工作用 房面积平;方米卫牛标睢类设备条 件（主要 相关设 备）参与项 目相关 人员（1-3人）姓名性别出牛 年月学历 学位职务 职称专业从事 专业 年限参与 本项 目例 数五、本项目的基本情况1、国内外应用情况2、适应症3、禁忌症4、不良反应5、技术路线6、质量控制措施7、疗效判定标准和评估方法8、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）9、完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）10、近3年相关业务是否有不良记录六、本机构医学伦理委员会意见七、医疗机构自我评估意见按照国家及我省关于医疗技术临床应用管理的有关要求，本医疗 机构对照相关医疗技术临床应用管理规范进行了评估,符合所规定的 条件，具备临床应用能力。技术项目负责人： 医疗机构法定代表人： 医疗机构（公章）：注：本报告一式两份，医疗机构执业许可证核发卫生计生行政部门留存一份，医疗机构存档一份。