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1、广州市伤病劳动能力鉴定申请表填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）200 号姓 名出生年月日 年 月 日 周岁户籍所在地相片（骑缝章）性 别男女现居住地伤病时间伤病部位工伤认定时间（由单位或服务机构填写）身份证号个人参保号 单位或个人联系电话及装订 医 疗 经 过伤病 情 况 公 章 被鉴定人签名： 年 月 日小线组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况） 公 章 医师： 年 月 日会(小组)意见基层单位劳鉴 公 章 年 月 日 人事部门意见主管局劳资 公 章 年 月 日市劳鉴机构鉴定结论 发工伤职工劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴保初（2）200 号。发工伤职工劳动能力鉴定结论书 穗
2、劳鉴初（2）200 号。发非因工伤病劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴病（2）200 号。发非因工伤病劳动能力鉴定结论书（委托鉴定版）穗劳鉴（2）200 号。 公 章 年 月 日申请鉴定事项 工伤劳动能力鉴定事项 非因工伤病劳动能力鉴定事项 工伤伤残等级和劳动能力鉴定； 非因工伤病等级和劳动能力鉴定；工伤停工留薪期（医疗期）鉴定； 非因工伤病病情是否相对稳定工伤生活自理障碍程度鉴定； 是否属于难治病、重病、较重伤工伤旧伤复发鉴定； 病鉴定；工伤伤残等级复查鉴定； 非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定工伤停工留薪期复查鉴定； 非因工伤病病情是否相对稳定及工伤生活自理障碍程度复查鉴定； 医疗期复查鉴定；工亡职工的供养对象非因工伤病 是否属于难治病、重病、较重伤病 等级和劳动能力鉴定； 复查鉴定； 注：本表填写一式三份1
