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1、结肠息肉病概述1 结肠息肉的概念 结肠息肉系指生长自结肠粘膜而隆起于粘膜表面的病变。通常源于上皮细胞的过度生长并从粘膜表面向腔内扩展。无论其呈广基、亚蒂或长蒂等状,均仅表示肉眼外观形态,而不表明病理性质,故临床上在病理性质未明之前,对于炎症、感染性肉芽肿、组织增生和癌肿有隆起性病变者,通常用。息肉。来描述。结肠息肉自然病程较长,症状不甚典型,位于不同部位的息肉,可导致不同的临床症状。幼年型息肉可自行脱落,成年型随年龄增长而发病率逐渐上升。部分可以发生癌变或与癌肿关系密切,被公认为癌前病变。有些具有遗传性或伴随全身疾病。2 结肠息肉流行病学及发病情况 世界各地区的不同结肠息肉的发病率亦不同,在结
2、、直肠癌高度危险的国家中,结肠腺瘤的发病率随年龄增长。在美国年龄超过60岁者40%50%发现有结肠腺瘤性息肉,西欧同样多见。而在大肠癌发病率低的地区,结肠腺瘤性息肉少见,南部非洲黑人中几乎为零,在日本、哥伦比亚地区则可达10%,南亚地区较少见。低纤维、低蔬菜、高脂肪餐与息肉的发生及结肠癌的出现有密切关系：因为饱合脂肪酸增多,粪便形成减少,使致癌物质等有害成分在肠腔内存留时间延长,结果导致息肉及结肠癌的发病率增高。行毕氏式手术及迷走神经切断术者,因为改变了生理状态下的排泄过程,延长了排泄时间,使胆酸含量增加,高浓度胆酸作用于胃肠粘膜可使息肉及癌的发病率增高。长期大量饮酒,免疫功能低下及冠心病患者
3、息肉发病率高。加强体育锻炼,可增加迷走神经的兴奋性,使肠蠕动加快,有害物质对肠粘膜的作用时间减少,息肉发病率随之降低。因此大肠息肉的发生原因,主要与环境、饮食结构及结肠运动等诸多因素有关。 年龄的增长与息肉的发生呈正相关,30岁结肠息肉的发病率增加,5580岁发病率最高,病理尸检及结肠镜检证实男性多于女性,笔者20余年经结肠镜检发现2561例结肠息肉中,男性1842例,女性719例,男女之比为2.6：1。息肉的好发部位依次是直、乙状结肠降结肠盲肠,近年来右半结肠息肉有增多趋势,5065岁腺瘤性息肉癌变多发生在乙状结肠和直肠,65岁多发生在右半结肠。有人报道直、乙状结肠息肉30%患者同时伴有右半
4、结肠息肉。所以在直、乙状结肠发现有息肉,必须行全结肠镜检,避免遗漏其它部位息肉。另外有人认为31%结肠息肉患者只限右半结肠有息肉,而乙状结肠、直肠无息肉。3 结肠息肉的检出率 除幼年性息肉外,大多数息肉见于40岁以上的成年人,41%患者可无症状。息肉的主要症状是便血,其次是腹泻及腹痛。2.0cm的息肉尤易出血,如用结肠镜对40岁以上人群进行普查,其息肉检出率为5.8%21%,60岁者息肉检出率更高。其检出的息肉中约60%为管状腺瘤,20%30%为绒毛管状腺瘤(或称混合性管状腺瘤),10%为绒毛状腺瘤。从粪便隐血试验和粪便血红素隐血试验及免疫隐血对比法看,后两者检出率较前者明显提高,且可以判断出
5、血部位和出血量,隐血试验阳性,结肠镜检查阴性者,气钡双重造影的检出率高,可使漏诊率下降到13%15%,但单纯钡灌肠的误诊率可达33%；经单对比和双重对比钡灌肠发现息肉诊断的概率分别为3.6%(86/997)和15%(142/947),显然后者优于前者。普通CT对息肉诊断没有临床意义。目前公认的是全结肠镜检为最佳方法,其对结肠息肉的诊断准确率达92%100%,可以明确病变的部位、大小及对于息肉的性质做出初步的诊断,同时可做活检和进行内镜下的治疗。笔者经结肠镜检诊断治疗结、直肠息肉2561例中,增生性息肉185例(7.2%),炎症性息肉565例(22.1%),淋巴性息肉31例(1.2%),腺瘤性息
6、肉775例(30.3%),幼年性息肉1005例(40.2%)。4 结肠息肉病理学特征 起源于结肠上皮的息肉有三种类型,增生性(化生性)、炎症性、肿瘤性(腺瘤性)。411 增生性息肉 增生性息肉较小,其直径90%以上小于1.0cm,常为多发、无症状,约占全部结肠息肉的1/5,但占直肠和乙状结肠息肉的大多数。这种息肉只是正常粘膜对外界刺激的反应,非肿瘤性,属良性病变。412 炎症性息肉 炎症性息肉出现在慢性溃疡性结肠炎的患者,也不属于肿瘤性。溃疡性结肠炎的溃疡愈合之后形成的假性息肉,呈岛状、丝状、柱状突起或粘膜桥形成,这种炎性息肉与小腺瘤样息肉难于区别。另外,淋巴性息肉和类脂性肉芽肿均属炎症性息肉
7、范畴。413 腺瘤性息肉 腺瘤可分为管状、绒毛状以及介于两者之间的绒毛管状腺瘤三型。可发生于结肠、直肠的各个部位,可单发亦可多发,有带蒂、无蒂、亚蒂。有的乳头状或分叶状,形成桑椹样外观。随着年龄增长而增大。典型的管状腺瘤较小,球型,有蒂,其表面可呈分叶状；绒毛状腺瘤大,无蒂或短蒂,表面绒毛状。混合型腺瘤由两种形态混合组成。所有腺瘤均为异型增生,其增生程度分轻中重三级。大多数学者认为,结肠癌一般需经过腺瘤期,然后再癌变。Kuzulea等研究表明不典型增生性腺瘤演变成早期癌需35年。故腺瘤性息肉被明确为癌前病变。经组织学检测证明,腺瘤性息肉的癌变与息肉的大小、不典型增生程度及绒毛成分含量有关。息肉
8、越大,绒毛成分越多,癌变率越高。绒毛状腺瘤癌变率最高,其次是绒毛管状腺瘤,管状腺瘤最低。腺瘤性息肉早期癌变的形态学表现：(1)组织易破碎,脆性增加；(2)表面有糜烂或浅溃疡；(3)组织僵硬；(4)体窄基宽。有糜烂或溃疡的无蒂形腺瘤比有蒂形腺瘤癌变率高,表面及蒂部坚硬感提示癌变,部分患者上述表现共存。腺瘤性息肉大小与癌变通常为正相关。腺瘤性息肉直径1cm者,癌变率2cm的腺瘤性息肉癌变率高达50%。息肉组织类型的不同,癌变率亦不同,管状腺瘤性息肉的癌变率低于5%,混合型腺瘤癌变率约在10%20%；而绒毛状腺瘤癌变率则高达50%。但有人报道早期大肠癌61例中93.4%源于管状腺瘤,另外4例为绒毛状
9、腺瘤。笔者在临床实践中发现6例右半结肠直径0.5cm早期癌变的腺瘤性息肉,其中3例为结、直肠癌术后随访的病例,全部源于管状腺瘤。他们共同的特点为高龄,平均年龄在70岁以上,我们认为腺瘤性息肉的癌变率不仅与腺瘤的大小、组织类型有关,而且与年龄的关系也十分密切。随年龄的增长,腺瘤性息肉的癌变率增加。因此,对结肠腺瘤性息肉,特别是高龄患者,无论其发生部位、息肉的大小、组织类型如何,一经发现应予高度重视,积极治疗。5 腺瘤性息肉病综合征 腺瘤性息肉病综合征包括家族性腺瘤性息肉病及Gardner综合征。这两种疾病系常染色体显性遗传性疾病。在这两种疾病有共同的突变型基因,其位于第5号染色体长臂,DNA标志
10、物可用于息肉病家族成员的表达。这两种疾病在结肠出现成百上千的结肠腺瘤。腺瘤在20岁时出现,而胃肠道症状在3040岁时明显,如不切除病变结肠,家族性息肉病患者在40岁时发展为结肠癌。笔者曾发现一个家族性息肉病家庭,父亲在38岁死于结肠癌,三个兄弟中两个分别于35、37岁死于结肠癌,目前随访者30岁。Gardner综合征与家族性息肉病的不同在于存在肠外良性肿瘤,包括骨、软组织等等。其结肠腺瘤性息肉与家族性腺瘤性息肉病有相似的恶变倾向。这两种疾病同时出现上消化道息肉,其中十二指肠腺瘤性息肉10%可发展为乳头周围癌。 家族性腺瘤性息肉病及Gardner综合征的病人,从12岁开始每年应进行结肠镜检至40
11、岁,发现恶变倾向立即将腺瘤清除。结肠多发息肉病一旦成立,每年同时应做上消化道内镜监测。6 Turcot综合征 其为一种罕见的常染色体显性遗传性疾病,其特征是遗传性腺瘤样息肉病,息肉数目较少(2030个,1.53cm,但多伴有神经系统肿瘤。7 错构瘤息肉综合征 其包括某些肠段被一些组织的无规律地混合体所累及,具有非肿瘤性但有肿瘤样增殖特征的一组疾病。7.1 幼年性息肉病 为常染色体显性遗传病。息肉的数目比家族性腺瘤性息肉病少,平均2540颗,息肉可见于全消化道或局限在结肠,本病息肉可出现腺瘤样上皮或与腺瘤共存,这些病人腺瘤性息肉恶变约占10%。对伴有重度异型增生的腺瘤,恶变率可能更高。7.2 P
12、eutz-Jeghers综合征(黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征) P-J氏综合征为染色体显性遗传,是一种家族性非肿瘤性胃肠息肉病。表现为伴有粘膜、皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉综合疾病。外显率很高,同一家族患病者甚多,常在10岁前起病,可表现为腹痛、便血和息肉脱出肛外。息肉最多见于小肠。肠息肉癌变率2%,肠外恶性肿瘤的发病率可高达10%30%。我们所遇到一个家族的二个病人均为10岁以下儿童,以呕血和血便为主诉入院,体检时发现口唇、口腔粘膜及手足掌侧黑斑,后经胃肠镜检查确诊为本病。7.3 Cronkhite-Canada综合征 又称胃肠道息肉病-皮肤色素沉着-秃发-指(趾)甲萎缩综合征。早先认
13、为属腺瘤息肉,现认为是错构瘤性的。主要特点有：整个肠道都有息肉；外胚层变化,如脱发,指甲营养不良和色素沉着等；无息肉病家族史；成年发病。80%以上病例表现为腹泻,由于肠粘膜弥漫性病变,可致蛋白丢失、吸收不良、预后差。有恶变可能。8 结肠息肉的诊断 大多数腺瘤性息肉无症状。粪便潜血试验在结肠息肉的诊断中意义不大,有报道阳性率仅占35.3%。钡剂灌肠双重造影检查可发现1.0cm的息肉,纤维乙状结肠镜及结肠镜检是发现息肉的重要手段。腺瘤性息肉可引起便血,大的绒毛状腺瘤如位于乙状结肠、直肠可引起腹泻。近来螺旋CT的三维成像技术对于结肠息肉的诊断可能有帮助。9 结肠息肉的治疗对策及随访 结肠息肉特别是腺
14、瘤性息肉即属癌前病变,一旦检出均应处理,原则上经内镜下切除或破坏。大多数息肉可通过内镜处理后治愈。内镜下介入治疗包括以下几种方法：注射疗法(无水酒精、硬化剂)；套扎疗法；微波治疗法；激光治疗法；高频电切、电凝法。 内镜下无法切除和破坏的息肉应积极手术治疗。摘除或切除的腺瘤应仔细切片检查,若无癌变则无需进一步治疗。腺瘤性息肉癌变一般为高分化型,常发生于带蒂息肉的顶部,不侵及粘膜肌层。如果发现只局限在息肉表面粘膜层的癌变(原位癌),只要腺瘤已全部摘除,同样不需进一步手术治疗,但需随访观察,原则上在初次结肠镜检时,应同时将发现的全部腺瘤性息肉清除。随访适宜于年内进行,以发现前次治疗遗漏的任何病变及可
15、能出现的新病变。如随访正常,下次随访检查的间隔时间为23年。家族性结肠息肉病 家族性结肠息肉病(familialpolyposiscoli,FPC)由Menzel1721年首先报告,有多种繁简不一的名称,如：家族性多发性大肠息肉病,家族性结肠腺瘤样息肉病,家族性腺瘤病,结肠息肉病等。我国第二次结肠癌会议分类称之为非家族性多发性腺瘤病,似强调非家族性,而多发与腺瘤病有重叠之疑。大部分名称突出了本病的三个特点,生物学特性-与遗传关系密切(家族性),病变部位(结肠,准确地说应为结、直肠),病理性质(腺瘤,多发称腺瘤病)。1 流行病学 FPC属常染色体显性遗传,父母均可遗传,下代不分性别半数发病,约2
16、0%的病人无家族史,可能与基因突变有关,其向下一代遗传的可能性相同。国外报告平均发病年龄为36.3岁,如对FPC家族成员主动检查,平均发病年龄可提至23.8岁,3/4的病人在30岁前就被发现,如出现症状后再查,30岁以前者仅占1/3,可见对家族成员检查的好处。据国外估计,约685023790个新生儿中发生1例,但已有数个家系的报告,如注意诊断,可能还会发现多一些。2 临床表现 可分为两大部分,一是息肉本身,二是胃肠道外病变。 息肉本身主要症状是便血(脓血便、粘液血便或鲜血便)或粘液便,腹泻,有时可有腹痛,甚至可以有贫血(长期小量失血),体重减轻,如有明显症状时常提示已有癌变。有些病人症状轻微,甚至完全无症状,只是在发现家族中的病人后检查才知道自己有F
