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1、一、护理质控管理制度【制定：2010年5月 第三次修定：2013年12月】（一）、护理质量管理理念：病人至上，质量第一，卓越服务，持续改进。（二）、护理质量控制组织：建立院、科二级质量控制组织。1、院级护理质量控制组：组 长：分管护理副院长；副组长：护理部主任；组员： 各科室护士长。2、科室护理质量控小组：组 长：各科室护士长；副组长：科室护理骨干； 组员：各层次护士。（三）、护理质量控制标准：根据“浙江省眼科专科医院等级评审标准”建立“宁波市眼科医院护理质量检查评分标准”。（四）、护理质量管理要求：1、院级护理质控组组长每季度安排质控人员名单和质控项目，进行全面质量检查。2、科室质控由护士长
2、负责安排科室护士骨干每周完成1-2次的护理质量项目检查控制。3、各级质控人员当检查发现质量问题时应及时反馈，由科室护士长或责任人签字确认，以利于整改。4、护理部组织的质量控制检查，将由各质控检查小组进行具体情况的统计分析汇总，护理部主任在护士长例会或质量分析评价会上进行通报，并提出整改意见。5、各科室质量控制由护士长组织本科室护理人员对本月质控情况进行检查、讨论分析及整改。6、各级质控组均严格按照PDCA模式进行质控，对护理质量检查中不能达标的项目或问题，由质控组长开具质量评价跟踪报告，限期整改，并进行质量追踪，以达到护理质量的持续改进。 宁波市眼科医院护理部 二、护理质量管理体系分管护理院长
3、护理部主任 满意度调查质控组、优质护理服务质控组急危重护理质控组安全管理质控组护理制度质控组基础护理质控组专科护理质控组分级护理质控组三大室质量控制组病房管理质控组护理书写质控组医嘱执行检查质控组 手术室供应室质控小组一、二、三病区质控小组门诊质控小组 注：护理质量控制系统：1、以护理部主任为组长，护士长为成员组成12个二级护理专项质控小组，负责每季度全面质量检查。2、以各科室护士长为组长，护理骨干为成员的一级护理质控小组10个，负责本科室内的日常质量控制。三、护理部护理质量控制方案（一）、院级护理质量管理组织：成立院护理质量管理委员会组 长：陈高波；副组长：李红君；成 员: 俞翠萍、胡勇花、
4、徐寅、刘青、陈皑皑、程燕妙。组织实施：在护理部领导下组成10个专项护理质控小组，由护理部主任李文珍负总责，各小组成员负分责，每月进行一次单项质量抽查，每季度进行一次全面护理质量检查评价。1、基础护理、专科护理及分级护理质控组：组长 ：李红君； 组员：俞翠萍。任 务：负责基础护理、专科护理及分级护理检查评分。2、病房管理、特殊科室（门急诊、供应室、手术室）质控组：组长 ：李红君； 组员：刘青。任务：负责全院护理单元的消毒隔离质控及门诊、手术室、供应室的质控检查及评分。3、护理病历书写、医嘱执行核查质控组：组长 ：李红君； 组员： 李红君。任务：负责护理病历书写的检查评分及病区规范化管理、制度化建
5、设、岗位职责考核及各种登记本检查评分。4、急危重护理质控及护理安全管理质控质控组：组长 ：李红君；组员：徐寅。任务：负责急危重护理质控、护理安全管理检查及护理制度质控评分。5、满意度调查质控组、护理制度执行及优质护理服务质控组：组长 ：李红君； 组员：胡勇花。 任务：全院6个护理单元病人的满意度调查、汇总、分析。（手术室满意度调查以调查手术医生为主，供应室满意度调查以临床科室医护为主。）（二）科室质量控制组织：成立临床科室护理质控小组10个，由各护理单元护士长及科内质控护士组成。 任 务：重点加强对环节质量控制，根据护理部下达的护理质量管理目标及工作任务，制定达标措施，并将科内各项质量检查评分
6、及时纪录在质控本上，月底进行汇总分析，次月3日前上交护理部主任审阅。（三）、护理质量指标：1、护理技术操作平均成绩90分； 2、护士基本理论平均成绩85分； 3、基础护理合格率（合格标准90分）95%； 4、专科护理合格率（合格标准90分）95%； 5、急危重患者护理合格率（合格标准90分）95%； 6、护理病历书写合格率（合格标准90分）95%； 7、护理安全检查合格成绩90分，急救物品完好率100%； 8、分级护理合格率（合格标准90分）95%； 9、护理制度检查合格率（合格标准90分）95%；10、医嘱执行核查合格率（合格标准90分）95%；11、年住院病人坠床/跌倒发生次数为0； 12
7、、年护理事故发生次数为0 ；年护理不良事件（差错）发生率0.2% （即：100个病人发生率为0.2以下）；13、病人健康教育覆盖率达100%； 14、推广优质护理服务病房开展数量1-2个； 15、护理工作满意度95%。（四）、达标措施1、健全指挥系统，实行分管院长领导下的护理部主任、护士长二级管理。2、加强医德医风教育和质量管理教育，提高护士整体素质，使改善服务态度、提高护理品质成为自觉行动。3、抓好环节质量控制，执行质量标准，落实各项规章制度、岗位职责、操作规程，确保每个护理环节质量得到有效控制。4、发挥护理专项质控小组和一级护理质控小组作用，加强环节质量督导检查。5、加强信息管理，发现薄弱
8、环节，及时反馈及时整改。6、护理部每月召开护士长会议通报质量检查情况，每季度召开一次护理质量信息分析评价会。（五）、质量检查考核方法护理部根据浙江省眼科专科医院评审标准（护理部分）及宁波市护理质控中心的质量标准，制定宁波市眼科医院的护理质控标准，并严格执行护理质控标准，兑现考核。1、实行二级质量检查考核：指护理部（护理质量管理委员会）-各科室护士长组成的二级考核，护理部考核到各护理单元护士长，护士长考到个人。2、检查考核时间：一级质控组由各护理单元护士长负责每周组织进行单项质量抽查（自查），结果记录、汇总在质控本上。二级质控组由护理部安排护士长进行季度质控（3、6、9、12月份）全面质量检查考
9、核，记录考核结果并汇总，并进行持续质量跟踪，月底汇总存在的问题及改造措施，上报护理部。护理部主任每周2-3次，对各护理单元进行护理工作巡视督导，对质量问题突出的项目进行重点抽查或质量跟踪检查。3、考核方法：每月定期与平时考核相结合，全面与重点考核相结，现场观摩与经验交流相结合的考核方法。4、考评信息反馈：（1）护理部每季度6日前综合各科考核评分成绩在护士长例会上进行质量通报，并且作为科室年度评优评先的依据。（2）护理部每季对各种护理质量检查、考核进行一次汇总、综合评价，在护士长例会上，对存在的共性问题和个性问题，反馈到科室限期整改，并进行质量跟踪。（3）各科室的质量达标情况与护士长绩效考核挂钩
10、，一项质量指标不达标的扣科室护士长绩效考核分20分。 四、2013年院级护理质量控制目标及达标措施（一）、护理技术操作合格率95（90分为合格） 考核面95措施：、护理部举办护理技术操作培训班一期，培训面达到95%；2、各级护理人员均参加考核：(1)主管护师指导标准化操作；(2)护士长每月培训考核1-2项技术操作，科室考核做到人人达标，有培训考核记录。3、护理部定期或不定期组织护理技术操作考核，考核不过关者，给予绩效考核扣分，并与年度评优评先挂钩。责任人：李红君、胡勇花、俞翠萍、各科护士长（二）、护士基础理论平均成绩85分 考核面95措施：1、主管护师：专科理论，每年护理部普考一次；（45岁以
11、上人员开卷考试）2、护士、护师：专科理论及基础理论每半年护理部普考一次；3、护士长每季度考核护理人员基本理论一次，有记录。责任人：李红君、胡勇花、俞翠萍、各科护士长（三）、基础护理、分级护理合格率95 （合格标准90分）措施：1、护理人员严格执行基础护理、落实各项生活护理，落实二短六洁、四无、四及时、一保持；2、落实病人健康宣教，康教育覆盖率达100%； 3、护士长每天查看基础护理、专科落实情况，每周检查有记录，有整改，有质量评价跟踪； 4、护理部每季度组织检查考核一次，并进行不定期的质量抽查，记录检查情况及时反馈整改，进行质量跟踪。责任人：李红君、李红君、各科护士长（四）、急危重患者护理、专
12、科护理、护理制度合格率95 （合格标准90分）措施：1、护理人员严格执行急危重患者护理标准、专科护理质量标准、护理制度质量标准，执行专科护理技术操作规范，掌握急救技术； 2、责任护士严密观察病人病情，做到“九知道”，及时解决病人的问题，发现病情改变及时报告医生； 3、护士长每周检查专科护理落实情况，每周检查有记录，有整改，有质量评价跟踪； 4、护理部每季度组织检查考核一次，并进行不定期的质量抽查，记录检查情况及时反馈整改，进行质量跟踪。责任人：李红君、徐寅、各科护士长（五）、护理病历书写、医嘱执行及核查合格率95 （合格标准90分）措施：1、护理人员执行护理表格填写标准，认真正确完成护理表格书
13、写，不得随意涂改、空项；2、当班内完成住院首次护理记录单的填写；3、护理记录要及时、准确、有连续性，能体现病情变化及相关措施；4、护士长每周抽查一次护理病历表格内容，凡不符合标准及时反馈于个人；5、护理部每季检查考核一次，在病区或案病室随机抽样检查护理记录并反馈整改。责任人：李红君、俞翠萍、各科护士长（六）、护理安全检查合格成绩90分；急救物品完好率达到100%措施：1、急救物品、药品定数、定位、定人管理，每周检查性能是否完好，发生故障及时维修，物品挂有明显标记，各班交接清楚；2、护理人员熟练掌握急救物品性能，分类保管，不得以任何理由外借，使用完毕及时清洁处理，消毒后归还原处，缺项应及时补充；
14、3、护理部每季组织一次大检查，每月进行随机抽查，急救物品处于备用状态。责任人：李红君、胡勇花、各科护士长（七）、年护理事故发生次数为0；护理不良事件（差错）发生率0.2%措施：1、各级护理人员严格执行安全管理制度、查对制度、患者身份识别制度等，静脉输液、肌肉、皮内、皮下注射进行两人以上核对；2、主班每天组织查对医嘱一次，护士长每周参予查对医嘱不少于三次；3、发生差错后，立即向护士长报告，个人写出书面经过，护士长及时组织讨论分析，并记录，严重差错护士长在24小时内上报护理部，及早采取补救措施；4、护理人员明确医疗事故分类和分级标准，护士长随时督促检查，教育护士增强责任感、不断提高技术水平，杜绝事故发生；5、护士长每月一次检查安全制度、查对制度、患者身份识别制度的
