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1、腰大肌的解剖与功能肌肉的分类：Comerford and Mottram(2001) 提出一个新的肌肉分类模式，它比较简单的将肌肉分成：1)局部稳定肌(localstabilizers) ;2)整体稳定肌(global stabilizers)； 3)整体动作 肌( globalmobilizers ),但我们要注意的是，有些肌肉拥有不止一个优 势的功能，可能被分进如上所指的二类甚至三类肌肉中去。 肌肉的具体分类描述如下：表一肌肉三种分类的功能与特色局部稳定肌整体稳定肌整体动作肌例子：腹横肌、腰椎多裂肌、腰大肌(后肌束) 功能与特色：增加肌肉紧度来控制椎节动作控制关节维持在中立位置( neut
2、ralposition)肌肉收缩时几乎没有长度上的变化，因為主要的功能不是用于产生动作 肌肉收缩与动作的方向无关 肌肉收缩会持续整个动作过程 本体感觉讯息来自关节姿势及动作角度例子：腹斜肌、竖脊肌、臀中肌 功能与特色： 产生力量来控制动作角度 肌肉做离心收缩 减速控制动作 肌肉不会持续收缩 肌肉收缩与动作的方向有关 例子：腹直肌、髂肋肌、梨状肌 功能与特色： 产生力矩用于驱动运动角度 肌肉做向心收缩 加速动作的產生 具吸收震力的能力 肌肉收缩与动作的方向有关 肌肉不会持续收缩腰大肌的解剖：腰大肌有纤维束连结到所有腰椎横突的前侧以及L1至L4腰 椎椎间盘的前内侧方，依据腰大肌与腰椎连接位置的不同
3、 点，连接到腰椎横突的称之為后肌束，而连接到椎间盘的称 之為前肌束，前肌束与后肌束分别拥有不同的肌纤维走向与 长度，前肌束的纤维长度约3至8公分左右，而后肌束则是 3至5公分左右，这些肌束的走向是由上内侧往下外侧走， 然后形成一共同的肌腱，在这时跨过骨盆缘(pelvic brim),腰大肌与膈肌及骨盆底肌群有重要的筋膜联系，内侧 弓形韧带( medial arcuateligament)在筋膜面来看是属于腰大肌上筋膜的延续，接著 它又往上延伸至膈肌，而膈肌的左右脚(crus)分别附著到 L1 至 L3 的前外侧椎体，膈肌脚与其筋膜会覆盖到腰大肌直 到它们混入前纵韧带( anteriorlong
4、itudinalligament)为止，在腰大肌往下走的路线中，其下内侧筋膜 会增厚，并且与盆盘底肌筋膜相连，与联合腱( conjoint tendon)、腹横肌、腹内斜肌产生联系，当腰大肌通过骨盆缘 后，其后肌束的筋膜会紧紧的附着到骨盆缘上。腰大肌的神经支配： 腰大肌的神经支配有不同的说法，但可以明确的是腰大肌的 前肌束与后肌束有不同的神经支配，后肌束由T12L4的脊 神经的腹支支配，前肌束由 L2L4 组成的股神经的分支支 配。腰大肌的功能： 大多数普通的解剖学课本描术腰大肌的功 能包括： 屈曲腰椎、髋关节的屈曲和轻微的外旋、当股骨固定不动时 屈曲腰椎和骨盆。然而，在文献记录中，关于腰大肌
5、的主要功能有非常大的差 异。一篇文献回顾发现，腰大肌的主要功能是充当腰椎稳定 者的角色，屈曲髋关节或稳定髋关节。IdaRolf 认为腰大肌是人体中最重要的肌肉之一，它连接躯干和 腿，在主动肌/拮抗肌的关系中对抗平衡腹直肌，并且是站立 和步行的基础，Rolf说步行由躯干开始启动，然后由腰大肌 传递到腿。腰大肌的腰椎稳定功能：几个学者推论，像腰大肌这样有附着上腰椎节上的肌肉，从 其所处位置上考虑，是一类适于产生维持腰椎稳定所需之椎 节间的僵硬(stiffness )的肌肉(Bogduk,Pearcy) .深层肌肉，如髂腰肌，由于其最靠近关节旋转轴心， 充当关节稳定者的角色和维持姿势。(Ingber
6、, 1989)。按这样说，腰大肌在抗重力活动时可维持姿势和稳 定躯干。Nachemson(1966)和 Andersson(1992)等人认为，腰大肌可帮助维持直立姿势，但也增加在这些位置时的椎间盘负荷。Santaguida et al. (1995)研究发现，认为腰大肌的主要功能 是通过压缩负荷( compressiveloading )维持侧向稳定，特别是在活动中，如举起物品。那么腰大肌是通过什么方式来维持腰椎稳定的呢？主要有二 个学说，如下：1 )透过肌肉收缩产生轴向压缩来达到腰椎稳定(Bogduk et al, 1992)。2)Gibbons(2001)假设，腰大肌因为在解剖上与膈肌、
7、骨盆 底肌有连接，从而使这二个区域被连接起来帮助维持腰椎圆 柱体机制( lumbarcylindermechanism,腰椎圆柱体由膈肌、骨盆底肌、腹肌、后脊柱肌 肉，把腰大肌想像成圆柱体内的一支木棍)的稳定度。他认 为腰大肌后肌束是局部稳定肌，而腰大肌前肌束是整体稳定 肌。腰大肌功能障碍 局部稳定肌在疼痛事件后会展现出一致的 和特征性的改变(Commerford .&Mottram 2001).腰大腰大肌的改变包括节段萎缩和改 变低阈 值募集模式( low threshold recruitment ) 。1 )节段萎缩基于运动控制理论，Hodegs及Richardson这两位学者提
8、出腹 横肌对于维持腰椎稳定度的重要性，根据他们的研究指出当 下肢的动作会影响到腰椎的稳定度时，腹横肌会有所反应， 也就是说在正常无下背痛的人身上，腹横肌的肌肉兴奋会在 肢体动作之前，反之，若是有下背痛的人身上，腹横肌的肌 肉兴奋则会延迟发生，所以他们认为因为腹横肌的肌肉兴奋 延迟发生造成腰椎不稳定现象，进而造成下背痛的问题产 生。另外也有一些研究证据显示(Hides,1994, Kader,2001) 患有急性或慢性下背痛的病人，疼痛同侧的多裂肌其肌肉横 截面积明显小于正常个案，而Dangaria及Naesh( 1998)研 究指出患有椎间盘突出造成坐骨神经痛的病人，其与症状同 侧及同一水平腰
9、大肌肌肉横截面面积减少。 Barkeretal评估单侧LBP病人腰大肌和腰椎多裂肌的横截面积，他们 发现这腰大肌和腰椎多裂肌的横截面积在症状侧有减少，并 且减少最多的地方是在有症状的水平，类似的萎缩模式也发 现在急性 LBP 病人的腰椎多裂肌上。而更进一步的研究指出( WhelanGibbons,2002)患有急性下背痛的病人其疼痛同侧的腰大肌后肌束在有问题的那一节腰椎部份其肌肉横切面积明显小 于正常人。最新的研究初步结果显示，在第一次急性单侧 LBP病人中，倾向于更特异的在腰大肌后肌束发生萎缩。2)改变低阈值募集模式(low thresholdrecruitment) 在研究肌肉时，当直接方
10、法具有侵入性或由于某些肌肉位于 深的位置无法进行时，间接测肌肉功能的方法被使用。一个 特异的低阈值练习被发展去针对腰大肌进行训练，简单的 说，就是髋关节缩短练习(把股骨头垂直的缩进髋臼，使下 肢变短)。Gibbons等人研究，对比有LBP病史现无疼痛和 没有LBP病史的人，在这进行这个练习时，用表面肌电图记 录跨多关节的髋部肌肉的肌电信号(这些肌肉能帮助完成髋 关节缩短运动，这些会代偿腰大肌的活动，是练习中不想发 生和要避免的)，腰大肌通过在骨盆缘(pelvicbrim )的超声图象被观察，并且正中的腰椎位置用压力生物 反馈仪进行监视。他们发现有 LBP 病史的人在进行这个练习 时表面肌电图的
11、肌电信号高，并倾向于不能维持腰椎正中位 置。他假设发生这些的原因是由于有LBP病史的人腰大肌的 功能障碍。腰大肌在腰椎稳定功能角色中的评估与训练主要分六个阶 段。第一阶段：教导特殊的轴向压缩(axial compression)训练动 作 腰大肌必须可以在任何的身体姿势及负重情况下收缩来维 持腰椎的稳定度，所以第一阶段只是教导个案如何活化腰大 肌在纵向收缩的能力，这是最基本也是最重要的，只有这个 步骤学会了以后才可以进行下一个步骤。这个阶段即不是评 估也不是治疗，但是根本，一定要让患者正确的学会这个动 作。监视技巧：评估腰大肌功能的姿势可以採平躺或斜坐 （inclinedsitting）,治疗
12、师以食指跟中指分别置于髋前上棘（asis）及 腹股沟前外侧的软组织（约 asis 下方 5 公分 左右），所以食指主要是用于评估个案本身对骨盆的控制能 力及维持骨盘腰椎在一个中立区位置的能力，而中指则是评 估是否有股直肌及缝匠肌过度收缩或提早收缩出现，正常而 言，在腰大肌收缩时，骨盘是不能出现任何动作的，当有骨 盘的动作出现时，这表示维持骨盘腰椎在一个中立区位置的 能力不足或丧失。另一个重点是要个案在做动作训练时能有 感知腰大肌在收缩，这是一种感觉腿有缩短的感觉，同时中 指的监视区域不能感觉到有股直肌或逢匠肌收缩的肌肉张 力增加的感觉。第一步骤：对个案说明腰大肌在身体的位置及功能，当腰大 肌收
13、缩时会把股骨拉进髖臼裡，有时针对不同的个案要有不 同的指令方法，通常在开始之前可以先对髖关节做分离的动 作(distraction),在把它往髖臼里推，重复几次，让个案对 这样的动作能有感觉。第二步骤：开始的姿势个案採平躺，腰椎维持在中立区(neutral position)o另外髖关节也需摆在中立区姿势(neutral position ) ，要知道髋关节是否摆在中立区姿势可看脚指是否 成垂直。第三步骤：轻微的分离髖关节，然后给予适当的指令，像是 把股骨拉进髖臼、缩短股骨但不要移动到腰部，在整个动作 中维持轻微的髋关节分离可以提供一个感觉讯息的输入，这 个动作的学习进入是第二阶段所必须具备的
14、基础。第二阶段：评估不同体节的稳定度 当第一阶段的动作已学习完毕后就可以进入第二阶段评估 不同体节的稳定度，个案趴卧在治疗床上，下肢退出床缘， 一肢脚伸直与地面接触来维持身体的平衡，另一支脚则是垂 出床缘，但膝关节弯曲脚指与地面接触，此时大腿与地面成 垂直，这样的动作可以使地心引力对髖关节产生分离的动 作，而这一侧也就是要测试的一侧，另外骨盆与脊椎必须维 持在中立区让躯干的肌肉放松，之后评估每一个腰椎在躯干 肌肉放松时的关节活动度，接着也是要个案做腰大肌的肌肉 收缩动作，来对抗地心引力的作用，同时不能有骨盆与脊椎 的动作出现，然后要个案维持这样的收缩，现在则时评估在 肌肉收缩状态下的腰椎活动度
15、，理想的情况是此时腰椎的活 动度测试必须有明显的阻力感，另外个案要能在正常的呼吸 情况下维持这样的腰大肌收缩达 15秒，因為腰大肌分别连 接到腰椎的不同体节，有时可能只有某一体节的腰大肌稳定 度不够，所以在腰大肌收缩的情况下，在上述的测试中，如 果有某一体节腰椎的活动度过大，则表示这一节腰大肌的稳 定功能不足。第三阶段：腰大肌不同节段的稳定度训练（局部稳定肌训 练）（1）主动髋关节外旋动作：这是一个慢速、低阻力、小范围的动作，当个案的髋关节一开始就摆在外旋（external rotation ）的姿势，治疗师可以施一轻微阻力去对抗个案主动 的外旋动作。（2）正常的吐气功能：在吐气时膈肌会上升，
16、而因为膈肌 与腰大肌在解剖位置上的关联性，所以吐气这个动作经由膈 肌会对腰大肌产生一个机械性拉力作用，因此可以在平躺或 crooklying 的姿势下做腹式呼吸效果最好。（3）侧躺时针对腰大肌不同节段的诱发：个案侧躺，有问 题的那侧在上方，骨盘与脊椎维持在中立区位置，下方的脚 伸直，上方的脚弯曲由治疗师支撑着，同时与骨盆与脊椎成 水平，针对腰大肌的诱发动作，先沿著上方腿的纵向做分离 动作，同时要求个案把股骨拉回髖臼裡，但不能动到脊椎与 骨盆，另外诱发动作也可以固定在有问题的节段上，先找出 有问题的那一节腰椎，然后治疗师抓握着脊突，徒手做上下 左右的震动动作，但同时个案必须维持著腰大肌的收缩，这 样的动作可以提供机械性的本体感觉讯息输入，同时产生反 馈机制，当腰大肌的功能经由训练改善
