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1、1. 病历正文用专用病历打印纸进行打印，字体为宋体，5 号字，行间距为20 磅；2. 出院记录标题“医学院附属医院”以及“出院记录”用4 号字，宋体， 加粗；正文部分用宋体，5 号字（内容较多时也可用小 5 号字，但须保 持全文一致），单倍行距书写；3. 出院劝告如内容较多，可另加一页打印，模板见附件 2，注意填写一般 项目，签名和时间；4. 死亡记录填写要求同出院记录，模板见附件 3；5. 死亡讨论用病历打印纸进行打印，字体为宋体， 5 号字，行间距为 20 磅，每一段开头空2 格；如内容较多，可另加一页打印，模板见附件3。6. 诊疗计划暂用手写。医学院附属医院出院记录姓名 李某 住院号内分
2、泌代谢病科30床入院日期2009年08月11日性别男年龄47岁住院天数14天出院日期2009年08月25日族别汉族职业教师籍贯江西安福籍机关贵州大学住址贵州省市罗汉营经干院入院时情况：患者因“多饮、多食、多尿、体重减轻4+年”入院。7+年前体检发现“乙肝小三阳”， 具体治疗不详。有长期大量吸烟、饮酒史，否认高血压病史，否认糖尿病家族史。体格检查：T37.0C, P80 次/分, R18 次/分, BP100/70mmHg,身高 162cm，体重 59kg，腰围 92cm, BMI 22.48kg/m2。发育 正常，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤弹性尚可，头颅五官无特殊。甲状腺无肿大。双
3、肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂 音。腹丰满，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿，双侧足背动脉可扪及搏动。辅助检查：入院随机血糖17.6mmol/L，尿酮阴性。入院诊断：1.2型糖尿病2慢性乙型肝炎。住院经过：入院后积极完善相关检查，血常规：HGB163.0g/L, HCT46%,余正常；尿常规：PRO 1+； 血生化：电解质正常，BUN & 31 mmol/L，CREA59.64umol/L, GLU 8.32 mmol/L， ALT77.50U/L, AST40.00U/L, GGT92.50U/L, TG2.63
4、 mmol/L，CHOL5.21mmol/L, HDL-C0.93mmol/L, LDL-C3.085mmol/L； 心电图：1窦性心动过速HR101次/分2心电轴左偏(-340)；上腹B超：多发结石性胆囊炎；颈部血 管B超：1右颈总动脉、双侧颈动脉球部内膜局部增厚；右颈内动脉、右锁骨下动脉斑块形成2双侧 椎动脉超声未见明显异常；神经传导速度：部分末梢神经功能减退表现；尿ALB/Cr： 47.200mg/g；胰 岛素INS(空腹)9.42uIU/ml, C肽0.60pmol/ml,铁蛋白517.70ng/ml,血清铁、总铁结合力正常；HbAlc 9.0%；乙肝系列：抗-HBc(+)、抗-Hbe
5、 (+)； HBV-DNA阴性；胸片、大便常规、双下肢血管多普勒、 骨密度未见明显异常。入院后予糖尿病教育、糖尿病低脂清淡饮食，胰岛素泵降糖，血糖平稳后改为 门冬胰岛素30降糖，同时予调脂、营养神经、改善微循环、减少尿蛋白排泄等治疗，并按感染科会诊 意见加用水飞蓟宾保肝。院内监测血糖，控制可，复查肝功能好转，现患者病情平稳，请示上级医师 后，准予出院。出院时情况:患者一般情况好，未诉特殊不适，精神、饮食可，睡眠可，大小便无特殊。查体： BP118/64mmHg，神清，心肺腹查体无特殊，双下肢无浮肿。2009年08月24日七点血糖：6.8-11.0-7.4-11.4-6.5-9.4-6.7mmo
6、l/L。劝告：详见后页。最后诊断：1.2型糖尿病并周围神经病变并肾病III期？2. 慢性乙型肝炎3. 血脂异常症4. 代谢综合征5. 颈动脉硬化症6. 结石性胆囊炎手术名称：无签名：填送日期：2009年08月25日出院结果： 治愈 好转 无变化 恶化 未治 死亡 自请出院转院姓名：李某 性别：男 年龄：47 岁住院号：1063585科室：内分泌代谢病科出院劝告：1.学习糖尿病知识，血糖控制目标：空腹血糖4.4-6.1mmol/L，餐后血糖4.4-8.0mmol/L, HbAlc6.5%，血脂控制 目标：甘油三酯1.5mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L
7、，低密度脂蛋白胆固醇 2.6mmol/L；2. 按住院期间推荐食谱继续控制饮食，定时、定量，保持作息规律3. 适量运动，并逐步降低体重，一周五次，每次 30 分钟左右；4. 出院后继续用药，并我院复诊，调整胰岛素用量：药物剂量用法时间注意事项门冬胰岛素30300U/支20U、13U早、晚餐前10分钟皮下注射三个月监测血糖，门诊调整用 量，谨防低血糖普伐他汀20mg/片一天一次，一次1片，睡前二个月监测血脂，肝功能，观察 有无肌痛情况厄贝沙坦150mg/片一天一次，一次1片长期监测血压、电解质、肾功 能甲钻胺片500ug/片一天三次，一次1片三个月复查神经传导速度阿司匹林肠溶片0.1g/ 片一天
8、一次，一次1片长期注意有无消化道出血情况5. 出院后观察及复诊： 每周监测血糖，血压及体重； 每36个月复查1次糖化血红蛋白，两个月后复查血脂及尿白蛋白/肌酐； 每年复查尿常规，尿白蛋白/肌酐，血脂，肝肾功能，检查视力和眼底，足背动脉搏动，骨密度监测及神经病变检查； 血糖控制平稳后，可至肝胆外科就诊行胆囊切除术； 出院后内分泌科、感染科、肝胆外科门诊随诊。签名：日期：2009.08.25出院记录姓名 李某 住院号 1063585内分泌代谢病科30床入院日期2009年08月11日性别男年龄47岁住院天数14天出院日期2009年08月25日族别汉族职业教师籍贯江西安福籍机关贵州大学住址贵州省市罗汉
9、营经干院入院时情况：患者因“多饮、多食、多尿、体重减轻4+年”入院。7+年前体检发现“乙肝小三阳”，具体治疗不详。 有长期大量吸烟、饮酒史，否认高血压病史，否认糖尿病家族史。体格检查：T37.0C, P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg,身高162cm，体重59kg，腰围92cm，BMI 22.48kg/m2。发育正常，营养中等，自动体位，神清合作。 全身皮肤弹性尚可，头颅五官无特殊。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹丰满，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿，双侧 足背动脉可扪及搏动
10、。辅助检查：入院随机血糖17.6mmol/L，尿酮阴性。入院诊断：1.2型糖尿病2慢性乙型肝炎。住院经过：入院后积极完善相关检查，血常规：HGB163.0g/L，HCT46%，余正常；尿常规：PRO 1+；血生化：电 解质正常，BUN 8.31 mmol/L，CREA59.64umol/L，GLU 8.32 mmol/L， ALT77.50U/L，AST40.00U/L，GGT92.50U/L， TG2.63 mmol/L，CHOL5.21mmol/L，HDL-C0.93mmol/L，LDL-C3.085mmol/L；心电图：1.窦性心动过速 HR101 次/分 2. 心电轴左偏(-340)；
11、上腹B超：多发结石性胆囊炎；颈部血管B超：1右颈总动脉、双侧颈动脉球部内膜局部增厚； 右颈内动脉、右锁骨下动脉斑块形成2双侧椎动脉超声未见明显异常；神经传导速度：部分末梢神经功能减退表现； 尿 ALB/Cr： 47.200mg/g；胰岛素 INS(空腹)9.42uIU/ml，C 肽 0.60pmol/ml，铁蛋白 517.70ng/ml，血清铁、总铁结合力 正常；HbA1c 9.0%；乙肝系列：抗-HBc(+)、抗-Hbe (+)； HBV-DNA阴性；胸片、大便常规、双下肢血管多普勒、骨密 度未见明显异常。入院后予糖尿病教育、糖尿病低脂清淡饮食，胰岛素泵降糖，血糖平稳后改为门冬胰岛素30降糖
12、， 同时予调脂、营养神经、改善微循环、减少尿蛋白排泄等治疗，并按感染科会诊意见加用水飞蓟宾保肝。院内监测血 糖，控制可，复查肝功能好转，现患者病情平稳，请示上级医师后，准予出院。出院时情况:患者一般情况好，未诉特殊不适，精神、饮食可，睡眠可，大小便无特殊。查体：BP118/64mmHg，神 清，心肺腹查体无特殊，双下肢无浮肿。2009年08月24日七点血糖：6.8-11.0-7.4-11.4-6.5-9.4-6.7mmol/L。劝告：最后诊断：1.2型糖尿病并周围神经病变并肾病III期？详见后页。2慢性乙型肝炎3.血脂异常症 4代谢综合征5. 颈动脉硬化症6. 结石性胆囊炎手术名称：无签名：填送日期：2009年08月25日出院结果：治愈 好转丿 无变化 恶化 未治 死亡自请出院转院死亡记录死亡讨论讨论时间：2009年 07 月 18 日 11：00 主持人：主任医师参加者：主任医师， 主任医师, 副主任医师， 研究生，实习医师 某某医生汇报病史：同前。某某副主任医师：某某副主任医师：某某主任医师： 患者诊断明确，治疗及时，最终患者因全身衰竭抢救无效死亡。死因：最后诊断：记录日期：签名：主治医生住院医生
