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1、第三军医大学理论与实验课教案首页第22次课 授课时间2010年6月15日 第2节课 教案完成时间2010年6月4日课程名称内科学与野战内科学教 员凌贤龙职 称副教授专业层次医学影像5年制本科年 级2007授课方式理论课学时1授课题目（章，节） 第十六章 肝性脑病基本教材、主要参考书和相关网站1、基本教材：全国高等学校教材内科学与野战内科学（第一版），钱桂生主编，人民卫生出版社，2008年11月。2、主要参考书：全国高等学校教材内科学（第七版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年4月。3、相关网站：http:/www.asge.org/；http:/www.acg.gi.org/教学
2、目标与要求：1、熟悉肝性脑病的病因、诱因、病理、预后及预防。 2、掌握肝性脑病的临床表现及分期。 3、掌握肝性脑病的诊断试验及治疗。4、了解肝性脑病的发病机制。教学内容与时间分配：肝性脑病的概念（3分钟）、病因（10分钟）、发病机制（17分钟），肝性脑病的临床表现（12分钟）、实验室检查（8分钟），肝性脑病的诊断及鉴别诊断（10分钟）、治疗治疗（20分钟）。30分钟。教学重点与难点：重点： 肝性脑病的临床表现、诊断试验及治疗。 难点： 肝性脑病各期的临床表现。教学方法与手段：教学方法：采用启发式、问题式教学方法，以理论讲授为主，结合典型临床实例，积极调动学员的学习兴趣，补充新进展，及时总结归纳
3、，密切前后联系，开展课堂教学互动。对有争议内容仅作简单介绍，强调重点内容，结束前进行小结。 教学手段：多媒体教学为主。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容教学方法手段和时间分配第十六章 肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）：又称肝性昏迷（hepatic coma），是肝病终末期的一种临床表现，严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，P
4、SE）：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流人体循环，是脑病发生的主要机制。 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。【病因】 大部分肝性脑病是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见）引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，肝硬化发生肝性脑病者可达70。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。 肝性脑病特别是门体分流性脑病常
5、有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。【发病机制】 一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进人体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 一、氨中毒学说 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。 （一）氨的形成和代谢 血氨的来源： 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进人身体的主要门户。正常人胃肠道氨大部分是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食
6、物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH4呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4的互相转化受PH梯度改变的影响。当结肠内pH6时，NH3大量弥散人血；pH6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。机体清除血氨的主要途径为： 尿素合成：绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素； 脑、肝、肾等组织在三磷腺着（ATP）的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺（-酮戊二酸十NH3谷氨酸，谷氨酸十NH3谷氨酰胺）； 肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时
7、，也以NH4的形式排除大量的氨；血氨过高时可从肺部呼出少量。（二）肝性脑病时血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。 1、摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）或药物，或上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）时肠内产氨增多。 2、低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。 3、低血容量与缺氧：见于上消化道出
8、血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。 4、便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。 5、感染：增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。 6、低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。 7、其他：镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。 （三）氨对中枢神经系统的毒性作用 脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用
9、是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷胺酰胺。谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时则使大脑细胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 二、-氨基丁酸苯二
10、氮卓（GABABZ）复合体学说 GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝进入体循环。近年在暴发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现GABA血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多。这种受体不仅能与GABA结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮类（benzodiazepines，BZ）药物结合，故称为GABABZ复合体。上述三者的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子传导进入突触后神经元，并引起神经传导抑制，此时用仪器记录的视觉诱发电位（VEP）与半乳糖胺造成的脑病动物模型的VEP相同。肝硬化患者体
11、内存在内源性或天然的BZ样物质。肝性脑病患者的血浆GABA浓度与脑病程度平行。部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻，VEP恢复正常，证明肝性脑病是由于抑制性GABABZ受体增多所致。 三、假神经递质学说 神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质只在脑内形成。食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胶。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶的作
12、用分别形成鱆胺（羟酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。四、色氨酸五、锰 【病理】 急性肝性脑病：患者的脑部常无明显的解剖异常，但大多有脑水肿。 慢性肝性脑病：大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成2型Alzheimer星形细胞，大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死。【临床表现】 急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死
13、亡，昏迷前可无前驱症状。 慢性肝性脑病多见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。 肝硬化终末期所致肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击）样震颤（flapping tremor或asterixis），亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘
14、与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退；对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常。睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有
15、抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿。【实验室和其他检查】 一、血氨 慢性肝性脑病（尤其是门体分流性脑病）：血氨增高； 急性肝性脑病：血氨多正常； 正常人空腹静脉血氨为4070gdl（1135molL）。 二、脑电图检查 典型改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒47次的波或三相波，有的也出
