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1、胸腰椎损伤的综合分类与治疗选择搜集-Tom 来源-:南阳骨科在线:胸腰椎损伤的综合分类与治疗选择-张光铂由于脊柱脊髓解剖结构及受伤机制的复杂性，使脊柱脊髓损伤的分类目前尚难有统一的方法。自八十年代初Denis等三柱结构学说被广泛接受与应用，以此为基础综合分类方法可能使胸腰椎损伤的分类更具有临床指导意义。脊髓损伤的神经功能分类中，美国脊髓损伤学会（ASIA）1992年修订的分类标准正在被国际所采用。近年来由于影像学进步，特别是CT与MRI的应用，生物力学知识的深化及新的整复固定器械出现，使脊柱损伤的治疗也有了许多新的进展。如何根据脊柱脊髓损伤的不同情况选择合理的治疗方法，是脊柱外科一个基本问题。
2、现将综合分类与治疗选择分述如下，愿与同道共同讨论。一、胸腰椎骨折分类既往脊柱骨折的分型种类繁多，但分型越细，其实用意义越差。现将脊柱损伤按外伤机制、损伤受累范围及椎管情况分类如下。（一）按脊柱外伤机制分类我们建议将胸腰椎损伤概括为四型。1、单纯压缩型骨折 此型损伤主要是屈曲压缩应力所致，根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，前者表现为前柱受压力，椎体前部高度压缩 50，前纵韧带大多完整，后柱承受张力，X线像显示椎体后侧皮质完整，高度不变，后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂，而中柱作为支点或枢纽而未受累，该型骨折常见于胸椎，大部属稳定型，神经损伤少见。2。爆裂型骨折 在
3、CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，脊髓或马尾神经损伤，该类骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小，椎间盘高度可能减小或不变，椎弓根间距增宽，CT扫描对此类损伤诊断价值最大。 Denis将爆裂骨折分为 5型： A型，是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。B型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。C型，
4、为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。D型，是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎，该型极不稳定，可造成骨折脱位，但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突人椎管，椎板可有纵向骨折。E型，为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可由骨块挤入椎管。3、安全带型损伤 此型为牵张性剪力损伤，是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤，后柱、中柱呈张力性损伤，棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂，前柱呈轴向屈曲，可发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，伴水平移位，骨折不稳
5、定，脊髓损伤也较严重。4、骨折脱位型 此型损伤是严重暴力所致，机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致，故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤常累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。（二）根据损伤累及的范围分类三柱结构分类： Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：（1）前柱，包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前23部分；（2）中柱，由椎体及椎间盘后13和后纵韧带组成；（3）后柱，由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。（三）根据椎管狭窄或受堵程度分类Wolter将椎管经CT扫描的横断面分成三等分，并用0，1，2，3表示其狭窄及受堵的指数。（1）
6、椎管无狭窄或无受堵者指数为0；（2）椎管受压或狭窄占横断面13者指数为1；（3）椎管受压或狭窄占横断面23者指数为2；（4）椎管完全受压或完全受堵为3。上述三种分类中，单纯外伤机制分类不能完全反映脊柱受累范围，Denis三柱结构分类可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反映椎管受累情况。因此，我们建议综合分类，即将外伤机制、累及范围及椎管情况融合一体，对制定治疗方案和预后判断更具有临床指导意义。综合分类方法为：将单纯压缩骨折以“C”代表，爆裂骨折以“B”代表，安全带型损伤以“S”代表，骨折脱位以F代表；前、中、后柱分别以a，m，p代表；0，1，2，3为椎管受压指数。例如：患者男性，36岁，车祸，经
7、X线检查显示T12-L1骨折脱位，CT扫描显示椎管有13受压，骨折累及三柱，其综合分类以符号代表则为Fa，m，p；1（T12-L1）。二、脊髓损伤的神经和功能分类（一）ASIA脊髓损害分级制定脊髓损伤的神经和功能分类对判断脊髓损伤程度、评估疗效及临床和科研工作者进行正确的交流都具有十分重要意义。目前被公认和被广泛采用的为1992年美国脊髓损伤学会（ASIA）根据Frankel分级修订的分级。A，完全性损害。在脊髓损伤平面以下，包括骶段（S4S5）无任何感觉和运动的功能保留。B，不完全性损害。在损伤神经平面以下包括骶段（S4S5）存在感觉功能，但无运动功能。C，不完全性损害。在损伤神经平面以下存
8、在感觉和运动功能，但大部关健肌的肌力在3级以下。D，不完全性损害。损伤平面以下存在感觉和运动功能，且大部关键肌的肌力等于或大于3级。E，正常感觉和运动功能正常。(二)功能独立性评定为了充分描述脊髓损伤对个体的影响及检测或评估治疗效果，必须有一评定生活能力的标准。功能独立性测定（Functional independence measure， FIM）是一种功能评定方法，它已广泛用于美国，并正在获得国际上的公认。FIM测量6个方面的功能，即（1）自我料理；（2）大小便控制；（3）移动能力；（4）运动能力；（5）交流；（6）社交。在每个方面要评价2个或2个以上活动或项目，总共18项，每项按功能的独
9、立性评定，分为7级。7级，完全独立,活动在规定时间内安全规范地完成，不用辅助设施及帮助，且无需矫正。6级，独立性减弱。活动不能在规定时间内安全地完成，需用辅助具独立。5级，监护或示范。不需要体力帮助，但需要提示、指导及示范。4级，最低限度帮助。限于扶助，患者在活动中用力程度大于75。3级，中等帮助。患者在活动中主动用力程度为50 75。2级，最大帮助。患者活动量的25 50为主动用力。1级，完全依赖，患者活动量主动用力在 25以下。三、胸腰椎损伤的治疗选择（）急性脊髓损伤的药物治疗选择脊柱骨折引起的脊髓损害产生于两种机制：即刻的机械性损伤和随之发生的继发性损害，被认为有减轻或阻止继发损害，保护
10、或促进脊髓功能恢复的药物很多，目前常被选用药物主要有以下三类。1、大剂量甲基强的松龙 在伤后8h内应用，3Omgkg静脉滴注15min，间隔45min，以54mgkgh维持23h，可改善脊髓血流，减轻细胞水肿，抑制脂质过氧化，改善脊髓损伤后的神经功能。但损伤8h后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。现在认为既往皮质激素治疗无效，是用药剂量不够所致。在治疗药物中甲基强的松龙的疗效是最为肯定的，且最常被选用。2。神经节苷脂 它在正常神经元的发育和分化中起重要作用，实验研究表明，外源性神经节苷脂能促进神经轴突生长，增加损伤部位轴突存活数目。目前已应用于临床。据最近国内外报道，在急性脊髓损伤后4872h
11、给予神经节苷脂GM1 100mgd，持续几周，有一定促进神经功能恢复的作用。3、抗氧化剂和自由基清除剂 目前已有多种抗氧化剂和自由基清除剂已被应用于脊髓损伤，如VitE，VitC、硒、超氧化物歧化酶（SOD）等，最近有报道21-胺类固醇如 U74006F能促进神经功能恢复，而其作用是甲基强的松龙100倍，被认为是一种极有希望的治疗药物。（二）手术与非手术治疗选择脊柱骨折后首先要确定的问题有二。1、是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。若合并有脊髓损伤应判明脊髓损伤的程度，是完全性损害还是非完全性，但在损伤急性期伴脊髓休克时，脊髓损伤程度难以辨明。脊髓休克的存在既可预示脊髓功能永久性丧失，也可
12、能是脊髓功能暂时丧失。脊髓休克结束后脊髓功能可有不同的预后。因而在脊髓损伤早期应反复地动态观察患者：仔细观察足趾有否自主性微动，刺激足底时足趾有无缓慢地伸屈；足趾有否残留的位置感觉，有无肛门微弱反射，是否存在有海绵体反射，特别是鞍区是否有感觉、肛门指诊括约肌是否有收缩。以上任何一项存在仍为不完全性截瘫。如急性期检查无球海绵体反射，一旦该反射出现意味着脊髓休克已经结束。2、是否存在不稳定。 Denis认为，含有椎体后壁的中柱对骨折的不稳定及脊髓损伤有较大的意义，三柱结构中有两柱受累一般被视为不稳定。脊柱骨折不稳定可分为三度，一度为机械性不稳定，如前柱与后柱受累或中柱与后柱受累，可逐渐发生后凸畸形
13、；二度为神经性不稳定，如B型爆裂骨折中柱受累，在急性期或晚期损伤后椎体常进一步塌陷脊柱向后成角而致椎管狭窄，使无神经症状者可发生神经症状；三度为兼有机械性及神经性不稳定，为三柱受累，如骨折脱位。因此，根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性及根据影像学明确脊髓有无受压及压迫部位,程度及范围是制定治疗方案的主要依据。一般讲，椎管无压迫或轻度压迫，而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，为非手术治疗的适应证。如单纯压缩骨折、轻度爆裂骨折或安全带型损伤可卧硬板床，积极进行腰背肌功能练习，46周后给以外固定使患者早期离床活动，这类骨折经保守治疗均可获得良好的结果。近年来大多数学者对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤
14、者，主张及时手术治疗。（三）手术入路选择手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间以及术者对入路熟悉程度决定。1.后路手术 解剖较简单，创伤小，出血少，操作较容易，适用于大多数脊柱骨折。对来自椎管前方压迫小于50的胸腰椎骨折，如正确使用后路整复器械，可使骨块达到满意的间接复位。椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压，或行椎体次全切除获得半环状或环状减压。对爆裂骨折后路手术主要是恢复椎体轮廓和高度，由于缺乏前路支撑，复位固定后可能会出现迟发性后凸畸形、疼痛或神经症状，严重的爆裂骨折或伤后两周以上的陈旧性爆裂骨折后路手术常有困难。2.前路手术 爆裂骨折累及中柱，致脊髓前方受压、椎管压迫超过
15、50，或椎管前方有游离骨块者，由于神经组织被覆盖于突出骨块后方，间接复位如不能使骨块前移，采用后路过伸复位或“压中间撬两头”的复位方法会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。因而在以下情况下应考虑前路手术。(1) 脊髓损伤后有前脊髓综合征者；（2）有骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折或陈旧性爆裂骨折并不全瘫者；（3）后路手术后，前方致压未解除者；（4）前方致压的迟发性不全瘫者。脊柱脊髓损伤前路手术是近年来新的进展，它可在直视下充分进行椎管前侧减压，同时矫正畸形和固定融合。胸腰椎骨折最常见的骨折部位是T12、L1，位胸腰椎移行部的前路手术，常用经胸腹联合切口，一般选择损伤较重的一侧，自棘突旁34cm沿T
16、10或T11肋骨床向前下至肋软骨处，需要时再向内沿腹直肌鞘下行，然后加深切口，切除肋骨，将留存的肋软骨纵行劈开，向腹侧分离，其下为腹膜后腔，用钝方法将隔下充分游离，腹膜后腔被证实后沿选定肋骨远端下缘向下切断腹内、外斜肌及腹横肌，此时露出腹膜外脂肪，自腹膜外向中线钝性剥离直至椎体，再根据需要经胸或胸膜外，显露下胸段。若横隔膜影响椎体显露时，可切开横隔，显露出椎体侧方，分离出节段性血管切断结扎，椎体充分显露后，根据需要进行矫形，减压、支撑植骨、固定与融合。除上述入路外，最近有作者报道，经骶棘肌腰方肌间隙行胸腰段脊柱脊髓损伤侧前方减压、该入路简捷、损伤小，出血少，能最大限度保存脊柱原有稳定性，又可减少脊髓损伤胸膜损伤等
