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1、功能性胃肠疾病功能性胃肠疾病（FGID）与罗马II诊断标准一、功能性胃肠疾病概念：临床上，许多患者表现为胃肠道症状，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀腹泻以 及便秘等，经过一系列的检査和随诊，并未发现有器质性疾病。这些以往被视 为所谓的神经官能症，近年来认为是功能性胃肠疾病（functional gastrointestinal disorder, FGID）。随着科学技术研究和发展，出现两个重要的认识转变。第一， 胃肠功能紊乱症状是生物心理社会综合模式，而不是单一疾病为基础的简化模 式。第二，FGID是有动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所致。这一重要观点的 推出，自然是和先进的科学研究技术，例如PET、
2、功能性核磁共振等的发展密 切有关。1980年代，国际上已经对FGID进行研讨，1988年在国际胃肠学杂志 中公开发表即为罗马I诊断标准。1995 年,由Aldo Torsili发起，研讨有关FGID 罗马II诊断标准，经过国际研究和临床鉴定的10工作组的努力和反复讨论，历 经4年，于1999年推出了 FGID罗马II诊断标准。和罗马I诊断标准比，罗马 II诊断标准的理论依据更为充实和可靠。罗马II标准不仅包括诊断标准，亦对 胃肠功能紊乱的基础生理、病理、神经支配及胃肠激素、免疫系统做了详尽的 叙述，同时在治疗方面也提出了指导性意见。因此罗马II标准是目前世界各国 用于功能性胃肠疾病诊断、治疗的
3、一个共识文件。表1胃肠功能紊乱分类：A. 食管功能紊乱B. 胃、十二指肠功能紊乱C. 肠功能紊乱D. 功能性腹痛E. 胆道功能紊乱F. 肛直肠功能紊乱G. 小儿胃肠功能紊乱二、FGID的罗马II诊断标准的原则：主要有：（1）、提出以症状为基础的诊断标准，如同精神病学和风湿病学， FGID也采取以症状为基础的诊断标准，这种标准将有助于诊断和治疗，减少不 必要的检查。且临床研究和治疗也需要FGID有诊断标准。、按部位对FGID 进行分类：罗马II提出按不同的部位进行分类，分为功能性食管、胃十二指肠、 肠、胆道、肛门直肠疾病以及功能性腹痛，此外对儿童的FGID另作分类。由 于不同部位的症状有其特点，
4、因而不难分辨。（3）、对诊断FGID的时间予以规 定，除功能性腹痛（需达到6个月以上）外，其它FGID的病程需要在诊断前一年 中至少有12周的时间有症状，同时强调有症状的时间不一定连续，也就是说可 以间断，这也更符合FGID的特点。由于对临床试验要求，可以选择最近3个 月的作为时间标准。、注意共病和重叠病现象。前者指功能性疾病和器质性 疾病的共存现象，应首先处理器质性疾病，后者是指不同的功能性疾病有重叠 现象，处理时以关键症状为主。、心理社会标准不包括在诊断分类内。这主 要是由于FGID的患者均可能有心理因素的影响。三、FGID罗马II诊断标准的意义：FGID罗马II诊断标准在生物心理社会新概
5、念的基础上推出，使人们了解心 理社会和生理因素间的联系对疾病的发生机制和病理生理的作用，从脑-肠功能 失调来认识FGID。FGID在临床上非常多见，FGID的罗马II诊断标准中以症 状和部位为主线进行诊断，延长时间期限并可以间断出现，这不仅使大部分反复发作的患者不必接受各种各样的检查，也大大降低费用成本比，同时有利于 国际的交流。四、罗马II诊断标准 A食管功能紊乱功能性食管疾病是一类慢性的，以烧心、反酸、吞咽困难、胸痛、异球感 为临床表现，但却无明确食管结构或代谢异常为特征的一类食管疾病综合征。 在首先排除可能产生食管症状的一些食管结构及代谢异常疾病，其次先前至少 有累计3个月相应食管症状；
6、最后排除生理性反流因素即能建立该诊断。根据 不同特点，此病可分为6个亚型。Al.癔球症癔球症是一种感觉食管内有团块物堵住，并紧紧粘附于食管的异样感觉。 中年人为高发人群，其中3/4求医者为女性，不过据报道此症的发生在两性中并 无差别。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1) 持续或间歇性咽部异物阻塞感；(2) 发生在两餐之间；(3) 无吞咽困难或吞咽疼痛；(4) 无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力病，如食管硬皮病。临床评价：需彻底检查颈、喉、咽各部。可采用可曲式喉镜、直接喉镜和食管吞钡。 其中直接喉镜检查尤为重要以排除其他恶性疾病。食管吞钡作用则较局限， 但其
7、有助于查得远端食管运动紊乱或反流性食管炎。治疗意见：治疗中可应用抗反流药物，但如最初即显无效，则不必继续治疗。有 报道亦可试用抗焦虑和抗抑郁药物，但试验组病人退出率较高，不具说服 力。A2反嚼综合征本病表现为无器质性食管病变而能将刚吞咽下的食物反流人口，继 发再次咀嚼、吞咽或吐出。男性多发，尤其多见于婴儿及有精神障碍的 儿童与成人。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无须连续：(1) 食物反流人口，再咀嚼后吞咽；无恶心呕吐；(3) 当反流物变酸性，则反流停止；(4) 无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力疾病。临床评价：此诊断断是基于典型症状和无器质性胃食管病变而作出的。临床
8、可 采用食管电视描记法、上消化道X线摄片、内镜检查以确认。治疗意见：根据病人年龄及其基础精神缺陷而定，包括药物、行为治疗。A3食管源性功能性胸痛这种功能性紊乱表现为经常性位于胸骨后中线位置的内源性疼痛。由 于此病与心源性胸痛相似，故诊断前有必要排除心源性疾病，尤其在老 年人群中。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1) 中线胸痛或不适，并非烧心；无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力疾病。临床评价：首先需排除非食管源性胸痛，明确胃食管反流的存在或应用24h便携式pH 检测器以提高检出率。食管动力测定诊断本病的作用显得较为局限。治疗意见：治疗中首先推荐抑酸药物，同时
9、试用小剂量抗忧郁药物亦有成功报道。 A4功能性烧心本病是一种不能以生理性反流和器质性疾病来解释的，临床以发作性胸骨 后烧灼感为特征的食管功能紊乱性疾病。此诊断适用于那些经食管pH测定认为 酸暴露时间尚属正常，但症状产生却与酸反流明显相关的一类病人。西方国家 约有30%的人群中有此症状，不过较少有人因此而求医，仅有少数病人因怀疑 有胃食管反流症而被发现。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1) 胸骨后烧心不适或疼痛；无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力病。临床评价：首先能准确识别该症状，对胃食管反流引起的症状能加以区分。因烧心常 伴随食管及非食管病变(如食管贲门失
10、弛缓、冠心病)而产生，故需凭临床经验来 决定所需的各项检查。治疗意见：治疗上应先在完全依靠药物之前鼓励病人进行生活方式的调整。此外，质 子泵抑制剂对症状的控制明显优于对照组。而据目前有限资料，小剂量抗忧虑 药能降低该病发生。A5功能性吞咽困难此症定义是病人为食管源性而非口咽型的吞咽困难，其标志症状为存在一 种食物团块通过食管体部异常困难的感觉，且不伴有食管器质性疾病、病理性 反流或具病理基础的一些动力紊乱性疾病。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1) 固体或液体食物粘附或通过食管异常；无病理性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力病。 临床评价：做出该诊断前必须仔细排除
11、食管器质性病变。内镜检查、含钡小药丸造影， 有助于发现肿瘤、肌肉收缩环、狭窄及病理性反流。如无阳性发现，随即予以 压力测定以做出诊断。治疗意见：治疗上，应首先避免一些刺激因子，并设法纠正其原有的动力异常。不管 该症有否病理性反流，给予正规的抗反流治疗是较合适的。A6非特异性功能性食管紊乱该诊断是指那些与其他功能性食管紊乱所不同的，较难描述的食管不适症 状，如：胸部胀气，食管气过水声，如病人的主要症状一旦符合其他一些功能 性食管紊乱的诊断标 准，则不再作出本诊断。目前亦未有更进一步的详细资料。 诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1) 与食管有关但不能解释的症状；无病理
12、性胃食管反流，贲门失弛缓症或其他动力病。B胃、十二指肠功能紊乱 总结以往的经验分类，胃、十二指肠功能紊乱被分为以下3个亚型： Bl.功能性消化不良虽然以前有很多定义，但罗马委员会将其定义为位于上腹正中的疼痛或不 适。疼痛部位必须位于正中，不适症状则包括腹胀、早饱、胀气、恶心等。发 病时间长短不一，而且疼痛或不适症状可为阵发性或持续性，与进餐可有或无 关。根据病因，消化不良病人可分为3种类型：有明确的病因，如慢性消化 性溃疡，胃食管反流伴或不伴食管炎、恶性肿瘤、胰胆疾病等。有较明确的 病理生理或微生物异常但与临床症状存在着不确定性相关，如HP性胃炎、组织 学十二指肠炎、胆石症、内脏高敏状态、胃十
13、二指肠功能紊乱。无明确病因 解释的症状。其中属第2和第3类不伴器质性或生化学异常的消化不良病人， 被认为是功能性消化不良。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)持续或反复性上腹中部疼痛或不适；无器质性疾病可解释的症状(包括内镜)；症状与排便无关。基于本病存在不同典型症状，故还需分为以下3个亚型：B1a溃疡样消化 不良。以上腹中部疼痛为主要症状；B1b.动力障碍样消化不良，为上腹中部非 疼痛性不适伴腹胀、早饱与恶心；Blc.非特异性消化不良，症状与上述不符的 消化不良病人。 临床评价和治疗：对临床遇见未经详细检查的消化不良病人不应与确诊病人的处理方法相混 淆。本病的治
14、疗因其病理机制所知的不明而缺乏满意方法，故治疗意见个体化 方案是合乎逻辑的。B1aBlb病人分别使用抗分泌或促动力药物作为一线治疗， 当症状显著影响生活质量时可给予间断性的一个疗程治疗；对少数一些药物依 赖性病人则需连续性治疗。另有证据指出HP阳性病人在清除HP后大多数症状 并没有改善，故对此类病人治疗前需向病人说明不要抱有太高的预期效果。B2吞气症本病是一不常见的，呈反复吞咽空气和嗳气的一种异常病症。通常这是一 种与进食无关的无意识动作，推测可能是一种后天性习惯。诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1)客观观察到吞气；(2) 嗳气导致烦恼。临床评价：阳性诊断需基于仔
15、细询问病史和观察空气吞咽情况。有时胃食管反流病人 也会有吞气增多现象，但是通常从临床上很容易进行辨识。此外很重要的是需 筛选出精神性疾病，包括忧郁、焦虑症。治疗意见：包括进行必要的解释、安慰工作。治疗相关精神疾病，消除紧张，饮食调 控(如避免吮吸硬糖、饮用碳酸性饮料或咀嚼口香糖，鼓励细嚼慢咽)。B3功能性呕吐呕吐是一种胃内容物经口被强烈排出的病理生理现象。功能性呕吐则是以 反复呕吐为主诉的，并排除所有医源性及神经性原因所致的一种病症。 诊断标准：下列症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续：(1) 呕吐至少每周3d；(2) 没有自身或药物引起的呕吐；没有肠道或中枢神经系统病变和代谢；(4)疾病可解释呕吐。临床评价：临床较少遇见此病，偶尔需与功能性消化不良导致的呕吐加以区分。鉴别 诊断较为广泛，尤其应防止遗漏机械性梗阻及中枢神经系统疾病，有必要进行 上消化道内镜检查及小肠造影，并仔细筛选代谢性疾病包括电解质及其他异 常；腹部CT及B超亦可用来排除腹腔内疾病。如以上检査均为正常，则需进 一步评价胃神经肌肉功能，如胃排空、胃十二指肠测压。脑电图检查亦有一定 的联合应用指征。24h食管pH测定可检出不典型症状；头颅MRI有助于中枢 神经系统的检测；同时必须排除精神性原因所致呕吐。治疗意见：治疗上对营养状态的评价至关重要
