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1、王氏TBNA穿刺定位法美国霍普金斯大学医学院华裔专家Ko-pen wang（王国本）教授是经支气管镜针吸活检的开创者。他根据多年的操作经验，结合美国胸腔协会关于胸内脏器淋巴结分类标准和TBNA的特点，以CT扫描图像为标准，隆突或各级支气管分嵴作为标志点，形成四个解剖部位，将常见的适合于TBNA检查的纵膈及肺门区肿大淋巴结分成11组，将气管支气管横切面视为钟表面，以钟点数在表面的位置作为穿刺点的角度，为管腔内穿刺定位的选择定下了一个临床实用的标准。将钟点数在表面的位置作为穿刺点的角度，隆突或各级支气管分嵴作为标志点。其中:第1组为前隆突淋巴结（7）：位于气管下端第1-2气管环间，12点位置。第2
2、组为后隆突淋巴结（7）：位于隆突后方，5-6点位置。第3组为右气管旁淋巴结（4R）：位于气管下端2-4气管环间，1-2点位置。第4组为左气管旁淋巴结（4L）：位于气管下端第1或第2气管环间，9点位置。第5组为右主支气管淋巴结（10R）：位于右主支气管第1-2气管环间，12点位置。第6组为左主支气管淋巴结（10L）：位于左主支气管第1-2气管环间，12点位置。第7组为右上肺门淋巴结（11R）：位于右上叶分嵴的前上方。第8组为隆突下淋巴结（7）：位于右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点位置。第9组为右下肺门淋巴结（11R）：位于右中间支气管的前侧壁，9点位置，或中叶支气管开口水平，12-13
3、点位置。第10组为隆突远端淋巴结（8）：位于中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平，9点位。第11组为左肺门淋巴结（11L）：位于左下支气管外侧壁近背支开口，9点位置。TBNA检查的种类细胞学：主要多是穿刺肺门或者纵膈肿大的淋巴结，进行淋巴细胞的检查，以明确诊断；组织学：针对肺门和纵膈区域的一些异常占位或者结节等，进行组织学的取样，从而得到组织学的病理结果，明确诊断。TBNA技术的适应证一.肺癌的诊断与分期组织及细胞学诊断及分期仍是必需的条件。TBNA具有较好的应用条件。Julia et al. Non-small cell lung cancer staging techniques an
4、d endoscopic ultrasound. Tissue is still the issue chest 2003;123:1718-1725Eric M.et al. Invasive staging of Non-small cell lung cancer. A review of the current evidence. Chest 2003;123:157s-166s荣福等。 经支气管针吸活检的临床应用探讨。 中华结核和呼吸 2000；23：37Detterbeck FC,et al. Lung cancer. Invasive staging:the guidelines
5、. Chest 2003;123(1supple):167s-175s 二.在良性病变中的应用结核;结节病;慢性炎症;纵隔脓肿及囊肿;心包积液.三.治疗作用局部化疗；放射性粒子的植入等。TBNA技术的禁忌症 肺功能严重损害，无法耐受检查； 心功能不全、严重高血压或者心律紊乱者； 全身状态或者其他气管极度衰竭者； 主动脉瘤； 出凝血机制严重障碍者； 哮喘发作或大咯血； 麻醉药过敏，不能用其他药物代替者； 穿刺点有明显感染。关于盲穿的问题针对EBUS-TBNA的出现，不少人认为王氏TBNA是盲穿。这个只是表面现象，在穿刺前，我们已经通过增强的CT片，确定管腔外病灶在管腔内壁上的投影点，并且掌握了病
6、灶、动脉、管腔壁之间的空间位置，明确了靶点及穿刺方向，应该是有把握和自信的，而不是个盲目的穿刺王氏穿刺针的直径是1.9mm，因此只要纤支镜操作孔的直径大于2.0mm就可以使用，以2.4mm左右为最易。气管镜的问题PENTAX的气管镜气管镜活检孔开口在左侧，对活检右侧系列的淋巴结如右气管下端、前隆突、右主支气管、右上下肺门淋巴结穿刺操作较为方便。OLYMPUS的气管镜活检孔开口在右侧，对左侧淋巴结系列的如左气管旁、左主支气管和左肺门淋巴结的活检较为方便。OLYMPUS的30型以及以后气管镜以及T系列使用方便。气管镜操作孔内径大于2.2以上。WANG氏MW-319针在纵膈内肿瘤置入放射性粒子目前国
7、内在呼吸科肿瘤置入放射性粒子I125, 主要治疗肺部周围的肿瘤，而针对纵膈内或者气道内的肿瘤，因为没有置入工具，所以尚未开展。如果医院想开展纵膈肿瘤放射粒子技术，可以用WANG氏针MW-319，根据他的内外针设计，把I125置入需要的部位。具体操作：在体外时候，把MW-319的19G的外针推出，而内针不可推出，仍然在外针内部，这样外针推出,会有一定的空间。每次可以放入2枚粒子。放入好粒子后，用碘伏封住外针口，（碘伏有粘附性），然后把外针缩回到鞘内。把装好粒子的穿刺针从气管镜的活检孔置入，到达穿刺点，推出外针，（内针仍然保留在外针内部），穿刺气管壁到需要放置粒子的纵膈肿瘤，推出内针，因为内针比外
8、针多3mm所以，可以把粒子完全推出到达目的地。推内针前，可以先用20ML的针筒在穿刺针的抽吸处进行轻度的抽吸，看看是否误穿到大血管中。同样的道理，在气道内进行这样操作，只是不需要穿刺气道壁，而是直接穿刺内镜下可以看到的肿瘤就可以了。注意：为了避免穿刺损伤大血管，建议穿刺前行增强型CT检查，以明确病灶和大血管的位置，穿刺时尽量避开血管，有条件的医院，可以先用EBUS进行探查，寻找最佳穿刺点。在消化科内镜下，食道内等处的肿瘤，想要放入放射性粒子，同样可以如此操作。WANG氏单针操作要点目前市场上使用较多的细胞针SW-121,MW-122，MW-522,MW-222，使用较为简单，注意以下步骤：基本
9、资料：王氏针总长度1.4米，针头长度除了22G（122,222,522，322）是1.3CM，其他型号针头都是1.5CM。而MW-319内针比外针要长3MM。1:撕开包装，取出活检针，进行检查是否合格，针头进出是否顺利。2活检针进入气管镜活检孔前，把穿刺针头缩回到针鞘内，避免针头损伤气管镜的活检通道以及镜子：3:进入活检通道，直到露出穿刺针的前端金属环，（镜下气道内可以看到），并靠近穿刺部位，推出针头，并锁紧（锁紧式避免抽吸时候漏气）：4：进行穿刺到达需要取样的淋巴结，助手用50ML或30ML注射器在抽吸口保持30ML的负压，进行抽吸活检，操作者手持穿刺针尾端小幅度的振荡，为了能抽取更多细胞样
10、，结束后，把穿刺针退回到鞘内，然后从气管镜内取出，推出针头锁紧，往抽吸孔注入空气把取得的样品推到载玻片上，然后置入95%酒精固定送检。简单程序：检查穿刺针-输送穿刺针-推出针头-穿刺-抽吸，振荡-退回针头-抽出穿刺针-推出针头-推出样本。注意事项：在推出针头时候，如果遇到了阻力，可能是针尖碰到了穿刺针前端的内部的金属环，这个是切记不要强行推出，否则可能造成针头从旁边的塑料管刺出，而引起气管镜的损伤。解决方法是将针头退回到鞘内，调整角度，必要时把整个穿刺针从气管镜内取出，检查原因。MW319和MW322操作要点319和322都是双针型的穿刺活检针；因为针头的粗细，分别为19G和22G。所以322
11、是细胞学穿刺针，319是组织学穿刺针。相对其他单针操作略有不同。结构：319的内针为21G，外针为19G。322的内针为实心的细于22G,外针是22G的平头针。内针的作用：2款针的内针都是为了穿刺气道壁防止外针阻塞用的。外针比内针长约3mm。实际操作如下：1: 进入气管镜活检口前，进行检查穿刺针，看看内外针进出是否顺利。然后把内针和外针锁住，再把锁住内针的外针退在针鞘内，作用是防止损坏镜子的活检通道。2: 穿刺针输入活检通道，直到出活检口远端，暴露出金属环后停止输送。对准穿刺点后，把锁住内针的外针推出。 3： 用内针穿刺事先定好的位置穿过气道壁到达需要活检的肿瘤或者淋巴结，然后把内针退入外针内
12、，319是利用外针的切割和30ML注射器的抽吸作用取组织，322是利用外针平头和30ML注射器的抽吸取淋巴细胞。操作者手持穿刺针的尾端进行小幅度的振荡（作用是切割组织，可以取得更多）。操作完毕，再把外针也退入鞘内，(由于新针的内针弹性很强，所以需要用手指卡住内针和外针之间空隙，避免外针和内针靠在一起，导致组织样被内针推出)。然后抽出穿刺针到体外。4：再把外针推出并锁紧，往抽吸口注入空气，把取得的内容物推在载坡片上。组织用0.9%生理盐水3ML稀释，然后用95%酒精固定，细胞直接用95%酒精固定。送检。简单程序：检查穿刺针内外针-输送穿刺针-推出内外针-穿刺-退回内针-抽吸和振荡-退回外针-抽出
13、穿刺针-推出外针-推出样本。注意事项：在气管内无论是推出外针还是内针，如果遇到了阻力，可能是针尖碰到前端的金属环，此时不可强行外推，否则针尖从旁边刺出，造成气管镜的损伤。这个时候，应该将内外针往后退回到针鞘里，调整角度，必要时把穿刺针整个推出气管镜的活检口，检查一下原因。注意事项二：病例需要使用MW-319组织针进行组织活检，务必做个增强型CT,这样可以显示出大血管，如果需要活检的组织和穿刺点之间有大血管，就避开或者更换穿刺点。这样就可以避免穿刺到大血管造成纵膈血肿。操作穿刺针注意事项一.穿刺针进入活检孔前，一定要检查针尖是否完全退入保护套内。二.在气道内推出穿刺针活检部前，一定要看到穿刺针的
14、前端金属环三.穿刺针退回纤支镜活检通道前，一定要将针尖退入保护套内。TBNA穿刺针进针的方法穿刺技术一.推 进 法穿刺针尖刺入气道黏膜内，调整气管镜的弯曲端角度，使穿刺针尽可能与气道壁垂直，操作者左手在活检孔处将穿刺针的尾端固定在气管镜上，右手以一定的恒力将气管镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气道壁。是较为安全以及常用的方法。二.突 刺 法在鼻或口端固定气管镜，手在气管镜活检孔上方5cm处捏住穿刺针的尾端，用一较大的力度将穿刺针快速刺向预定穿刺点，反复此动作，直到透过气管壁为止。缺点：因为从尾端给针较大前送的力度，如果遇到较大的阻力（例如软骨环），不能穿透，则会有很大反弹力度，会导致损伤穿刺针
15、或者甚至损伤镜子三.金属套管紧贴气管壁法穿刺针通过气管镜活检通道进入气道后，不将活检部推出，而是将穿刺针的金属环端紧贴在气道黏膜上，将穿刺针推出，依靠穿刺针尖的力量来透过气道壁。四.咳 嗽 法是一种辅助的方法，不能单独使用。通常在使用突刺法或推进法时，如果碰到阻力,穿刺针难以透过气道壁时，要求患者故意咳嗽，使气道壁冲击穿刺针针尖，增加穿刺针力度。这个是被动的方法，一定要在定位十分明确、而且肿物在13mm以上才好实施，否则可能损伤纵膈内脏。TBNA操作的注意事项术者应熟知纵隔解剖全面知识，熟练掌握气管镜检查技术术前常规阅胸部X线片及CT片，明确病变部位及气管旁较大淋巴结的方位，必要时做增强型CT扫描，以明确病灶周围是否有大血管等组织。将穿刺针经气管镜活检孔送入时，一定要把针尖先缩回保护鞘内，待直视下选好位置并固定后再将针尖推出，以防损伤气管和纤支镜。尽量垂直方向刺入病灶区，要注意避开支气管和软骨环，并要保证穿刺针进入病灶内的深度。以气管镜活检通道做支撑，在抽吸前必须固定好位置，维持抽吸负压为30ml,可向不同方向往复抽吸3至4次，能提高阳性率。先进行TBNA,然后活检、刷检,可避免污染
